原創(chuàng) 白衣咸飯2 白衣咸飯

所謂早孕期間，學(xué)術(shù)界一般指從末次月經(jīng)來潮第一天起，到妊娠第周底止，根據(jù)胚胎發(fā)育的程度，國(guó)外也有將早孕定義為至第13周底止者。這期間胎兒在母體內(nèi)會(huì)完成分化這個(gè)過程，各器官基本成形。

在早孕期間，大約有10%的孕婦會(huì)發(fā)生陰道出血，且時(shí)間多在8-13周這個(gè)時(shí)間段。由于陰道出血是“難免流產(chǎn)”的主要癥狀，因此，也有人忽視了其他因素影響，將所有早孕期間的陰道出血都診斷為“先兆流產(chǎn)”，并給予相應(yīng)的治療。其實(shí)，早孕期間的出血原因多種，其治療方式也多種多樣，先兆流產(chǎn)的患者很多，要根據(jù)原因進(jìn)行個(gè)體化治療，沒有必要都用治療先兆流產(chǎn)的方法進(jìn)行治療，更沒有必要為錯(cuò)誤的診斷接受不需要的治療。

早孕期間發(fā)生陰道出血后，第一件要做的事情就是要到醫(yī)院接受醫(yī)生的體格檢查。不知從什么時(shí)候起，現(xiàn)在的早孕患者一發(fā)現(xiàn)有陰道出血，就要求醫(yī)生打胎或者打保胎針，還拒絕體檢，拒絕做陰道超聲檢查。其實(shí)，這是錯(cuò)誤的。在早孕期間，常見的出血有宮頸炎癥或者柱狀上皮外移，這在體檢中基本上都可以得到判斷。這類出血一般無需治療，出血會(huì)自行停止。對(duì)于出血特別的早孕患者，也有必要做TCT篩查，防止宮頸癌?，F(xiàn)在宮頸癌患者年輕化，也有一些患者是在妊娠期發(fā)現(xiàn)的，所以早孕期間沒有必要拒絕醫(yī)生為患者普查宮頸癌。

胎盤前置狀態(tài)也是早孕期間出血的原因之一。在妊娠早期和中期，胎盤組織附著在宮頸內(nèi)口，還沒有形成胎盤，我們稱之為胎盤前置狀態(tài)。在早孕期間，由于胎盤組織占宮內(nèi)面積的50%，所以有些胎盤組織就附著在宮頸內(nèi)口。隨著胎兒的長(zhǎng)大，胎盤占宮內(nèi)面積的比例不斷縮小，到足月時(shí)胎盤僅占宮內(nèi)面積的20%-25%。即將形成胎盤的組織也隨著子宮的生長(zhǎng)而不斷上移，最后遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口。如果在宮內(nèi)妊娠滿28周時(shí)還沒有遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口，胎盤組織一直在宮頸內(nèi)口上生長(zhǎng)、覆蓋，將來胎兒無法通過陰道分娩，醫(yī)學(xué)上稱為“前置胎盤”。這是妊娠晚期出血的主要原因，也是一種嚴(yán)重的、可以危及患者生命的狀態(tài)，需要及時(shí)就醫(yī)、確診，以便及時(shí)處理。但在妊娠20周之前，這種情況稱為胎盤前置狀態(tài)。這類患者常在孕13周左右，發(fā)生少許陰道出血。這類出血與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育無關(guān)，無需特別處理。絕大多數(shù)出血會(huì)自行停止。

由于內(nèi)分泌因素尤其是孕酮分泌不足引起的出血，一向被學(xué)術(shù)界視為“先兆流產(chǎn)”。但既往對(duì)先兆流產(chǎn)患者進(jìn)行的保胎治療，如臥床休息、服用各種保胎藥，包括中藥和肌注黃體酮等，對(duì)妊娠結(jié)果并無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。其實(shí)，將所謂的先兆流產(chǎn)寫入治療“指南”的，僅有少數(shù)幾個(gè)國(guó)家，多數(shù)國(guó)家對(duì)妊娠早期出血都是“不管”。如果胚胎在早孕期有染色體異常、病毒感染，導(dǎo)致胚胎異常需要排除體外時(shí)，保胎治療沒有任何意義。盲目肌注黃體酮或口服類似藥物也沒有意義。而正常妊娠時(shí)體內(nèi)并不缺乏黃體酮，也無需注射黃體酮類藥物。當(dāng)然，在輔助生殖技術(shù)中，由于取卵時(shí)抽取卵泡液的過程中帶走了卵泡內(nèi)的卵泡膜細(xì)胞，在胚胎移植成功后，需要人工補(bǔ)充孕酮類藥物，這與保胎治療不是一回事。

有很多患者在早孕期間有出血癥狀就診時(shí)，總以為自己是先兆流產(chǎn)而拒絕體檢、拒絕經(jīng)陰道超聲檢查。其實(shí)這是對(duì)醫(yī)療常規(guī)的誤解。體檢并不會(huì)加重患者病情，更不會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)。之所以必須由醫(yī)生體檢，是因?yàn)橛行┰騼H憑醫(yī)生的肉眼就可以判斷。比如宮頸息肉，有時(shí)連超聲也難以檢查出來而肉眼一下子就可以判斷出來。有次我在門診接待一位女醫(yī)生，她從妊娠8周起一直到孕4個(gè)多月，陰道總有少許出血，先后在她母校附屬醫(yī)院和周圍的同事中就診，連續(xù)7家醫(yī)院竟然沒有一位醫(yī)生為她體檢。我為她體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，出血原因是個(gè)簡(jiǎn)單的宮頸息肉。當(dāng)我把摘取下來的息肉給她看時(shí)，她自己都感到不好意思，也有點(diǎn)后悔，大概有的拒絕體檢是她自己要求的。

經(jīng)陰道超聲檢查是全世界婦產(chǎn)科學(xué)界的共識(shí)，但不知道從什么時(shí)候起，拒絕陰道超聲也成為國(guó)內(nèi)某些患者的“共識(shí)”。其實(shí)，經(jīng)陰道超聲的確會(huì)引起某些不適，但超聲檢查不會(huì)對(duì)胎兒造成不良影響，也不會(huì)使先兆流產(chǎn)加重，不會(huì)導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)。醫(yī)學(xué)界之所以建議經(jīng)陰道超聲檢查，是因?yàn)榻?jīng)陰道超聲檢查時(shí)，超聲探頭具有更好的分辨率。比如，在早孕期間懷疑有異位妊娠時(shí)，經(jīng)陰道探頭查出的狀況，大約比經(jīng)腹部查出的狀況要早4-5天的時(shí)間。這對(duì)于具有致命性的疾病而言，這段時(shí)間是無比寶貴的。有些人因?yàn)榫芙^經(jīng)陰道超聲，一味地強(qiáng)調(diào)腹部超聲，有時(shí)會(huì)失去早期診斷的機(jī)會(huì)，等腹痛劇烈時(shí)再就診時(shí)，往往病灶已經(jīng)破裂，失去了早期診斷的時(shí)機(jī)。

當(dāng)然，這里不是說任何類型的早期出血都不需要重視，恰恰相反，任何類型的出血，都應(yīng)該予以重視，及時(shí)查明原因或者排除某些致命性疾病。也有的宮頸癌患者就是在妊娠早期被醫(yī)生查出來的。經(jīng)過了醫(yī)生一系列的檢查，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)診斷，才能給予正確的判斷，不必為此驚慌失措，更沒有必要接受諸如絕對(duì)臥床休息（除了增加體重、增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)而沒有任何正面意義）、肌注黃體酮（打針總是不愉快的，藥物也沒有什么好處）、中藥保胎（連成分都不知道，也沒有任何對(duì)照，天知道有何好處？）等治療。

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