在賀醫(yī)生到來之前，云南省龍昌中心衛(wèi)生院似乎從來沒有這么擁擠過。

2019年夏天，當我來到龍昌鎮(zhèn)時，開設已有4個多月的義診早已人盡皆知。每周末，79歲的賀醫(yī)生都會抽空從昆明趕到龍昌中心衛(wèi)生院，免費為當?shù)卮迕窨床　?/p>

在每周這位“昆明來的專家”的義診期間，位于一層的中醫(yī)醫(yī)館的走廊總是擠滿了病人。有些病人就住在離衛(wèi)生中心不遠的街上，有些特意坐車下山看病，更有甚者專程從別的縣趕來。彷佛只有在義診期間，衛(wèi)生院的中醫(yī)醫(yī)館才有了生命力。平常的中醫(yī)醫(yī)館，黑漆漆的走廊總是靜悄悄的，診室外的一排椅子通常只是擺設，鮮少有人會坐于其上。

龍昌中心衛(wèi)生院中醫(yī)醫(yī)館的走廊。文中圖片均由作者提供

對于村民來說，龍昌中心衛(wèi)生院是鎮(zhèn)上最大的醫(yī)療機構，可是衛(wèi)生院的醫(yī)療設備數(shù)量與質(zhì)量遠遠達不到村民的需求。村民常常要趕往縣城里的大醫(yī)院看病，然而不便的交通與高昂的醫(yī)療費用又讓他們望而卻步，許多村民常常因為種種原因最后選擇忍著病痛而不去醫(yī)治。因此，賀醫(yī)生的義診正符合了當?shù)卮迕竦男枨?，它不僅設立在鎮(zhèn)中心，還不收取掛號費用，彌補了當?shù)蒯t(yī)療條件的不足。

但是，為什么賀醫(yī)生要在這座小鎮(zhèn)開設義診？為什么當?shù)卣鈱①R醫(yī)生的義診設立于衛(wèi)生院內(nèi)？義診的就診熱潮又是如何形成的？

義診之路

事實上，賀醫(yī)生這位“昆明來的專家”出生并成長于龍昌。2016年，當離鄉(xiāng)多年的他聽說老家人在當?shù)亍翱床缓貌　睍r，他心里很不是滋味。同時，被當?shù)卣读舜罅抠Y金建立的中醫(yī)醫(yī)館并沒有起到它該有的作用——到處張貼的有關中醫(yī)的字畫與介紹營造了濃厚的中醫(yī)氛圍，卻與現(xiàn)實中缺少病人的現(xiàn)象形成了鮮明的對比。賀醫(yī)生打聽到星期天只有兩三個病人來衛(wèi)生院看中醫(yī)，認為“這個現(xiàn)象不正常”。退休多年的他萌生了一個想法——來龍昌義診。

衛(wèi)生院外的中醫(yī)文化宣傳畫

然而賀醫(yī)生的一番熱情卻遲遲無法付諸于行動。2016年，賀醫(yī)生向衛(wèi)生院提出了自己來義診的意愿，衛(wèi)生院接受了賀醫(yī)生的好意并把他們的想法提交給了縣級衛(wèi)生局，可是縣領導卻沒有批準義診這個想法。

中國農(nóng)村的公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一由縣級政府進行管理，聘請當?shù)匦l(wèi)生院外的賀醫(yī)生來行醫(yī)必須通過縣級衛(wèi)生局的允許，但縣級衛(wèi)生局的領導們對于賀醫(yī)生義診的想法充滿了顧慮。其一，他們擔心高齡的賀醫(yī)生無法每周在昆明與龍昌之間來回，尤其他的家人無一居住在龍昌。其次，若義診中產(chǎn)生了什么醫(yī)療糾紛，誰去負這個責任呢？縣衛(wèi)生局的擔心并不是沒有理由，而賀醫(yī)生則認為縣衛(wèi)生局是“多一事不如少一事”。

按理來說，賀醫(yī)生義診的提議也就不了了之了，龍昌中心衛(wèi)生院的羅院長告訴我說：“我也沒想太多，既然上面不同意，我們也就不用（他）了”。

2018年，羅院長意外地接到了縣級領導的一通電話批準了賀醫(yī)生的義診。而縣領導態(tài)度的突然轉(zhuǎn)變是因為賀醫(yī)生向縣衛(wèi)生局寫的一封信，在這封信中，賀醫(yī)生陳述了自己的從醫(yī)經(jīng)歷并再度提出了自己想來義診的意愿。除此之外，當時縣衛(wèi)生局進行了一些人事變動，最終也促成了賀醫(yī)生義診的實施。

賀醫(yī)生與龍昌中心衛(wèi)生院簽署了兩年的外聘合同，在衛(wèi)生院的協(xié)助下，他辦理了執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊變更等一系列的手續(xù)。等所有的手續(xù)辦理妥當后，賀醫(yī)生最終在2019年春天在龍昌中心衛(wèi)生院的中醫(yī)醫(yī)館開始了義診。

可以看到，義診的開設是一個政府與群眾之間長期互動的結(jié)果，也是政府與社會共同參與下的產(chǎn)物。這種體制外的醫(yī)生在公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院問診的形式正符合了歷史社會學家黃宗智所提出的“第三領域”（third realm），即存在于國家與社會之間的空間，由二者共同參與形成。

難以控制的義診

義診的日常就像交響樂一樣分了不同的階段，它們都需要時間才能達到高潮。不同的是，作曲家有意地將交響樂分為不同的樂章并控制著它的節(jié)奏，但義診的節(jié)奏顯然不受醫(yī)生控制。

周日清晨八點，整個衛(wèi)生院靜悄悄的，中醫(yī)醫(yī)館診的走廊也空曠無聲，賀醫(yī)生、另兩名醫(yī)生和我在診室內(nèi)靜靜地等待著病人的到來，但是這份短暫的寧靜很快就被打破。

九點鐘，病人們按著號來看病，多數(shù)病人的年齡在50歲至80歲之間，在義診期間，很少會有年輕人的身影出現(xiàn)。賀醫(yī)生主要負責把脈，并根據(jù)病人的情況看他們的舌頭以及問一些問題，這些是中醫(yī)診斷患者疾病的基本步驟。遇到一些特別的病例時，他還會讓其他兩位年輕中醫(yī)一起參與診斷，這對于年輕的鄉(xiāng)村醫(yī)生來說，也是難得的學習的機會。

同時，這兩位醫(yī)生還要登記病人的基本信息，并謄寫下賀醫(yī)生給每個病人所開的藥方，桌上沒有電腦，所有的記錄都需要醫(yī)生手寫。因為義診的病人數(shù)量特別多，有些病人的記錄還要兩位年輕醫(yī)生在義診結(jié)束后再統(tǒng)一登記。雖然義診還沒開始多久，診室里的情況已經(jīng)十分忙碌，與此同時，診室外的走廊上病人也開始聚集，他們說話的聲音也遠遠地傳進了診室。

又過了一個小時，來看病的村民們開始失去耐心，診室里到處都是患者，義診達到了高潮。原來的叫號方式已經(jīng)起不了作用，患者們逐漸把秩序放在了腦后，他們緊緊圍繞著醫(yī)生，彷佛距離醫(yī)生最近的那個人就是獲得下一個看病機會的人。在空間并不大的診室里，醫(yī)生和我都被病人們層層包圍了起來，此時的義診像極了在城市醫(yī)院里看病的樣子。

“十一點鐘”，一個語音提示從診室里某人的智能手機中傳來，賀醫(yī)生也注意到了時間，他對我說：“已經(jīng)用了太多腦子，十一點鐘就開始忘記一些藥名了”。長時間的高強度工作使賀醫(yī)生感到疲倦。

然而，這并不是他唯一一次他向我訴說起他的工作強度。義診通常持續(xù)到中午12點，在午餐和短暫的休息后，醫(yī)生從下午兩點工作到五點。賀醫(yī)生總是傾向于在早上看更多的患者，以便在下午騰出時間給沒有掛到號的病人看診。衛(wèi)生院每天只給義診50個號，但意想不到的病人總是會出現(xiàn)在義診的中間或快要結(jié)束的時候。很多病人即使沒有掛上號，也會碰碰運氣來一趟，找機會再讓賀醫(yī)生把一把脈。在我參與的那天義診最后，賀醫(yī)生和另外兩名村醫(yī)大約診療了60位病人。

但是，這只是普通的一天“規(guī)范化”后的義診。為什么說是“規(guī)范化”后呢？與大城市里看門診有些許不同，義診起初對病人來者不拒，也不需要掛號來看病。義診開設的第一天，只有十幾個病人。等到了第二周，病人人數(shù)就漲到了40人，這個增長持續(xù)著直到義診變得難以控制。義診從每周一天到每周兩天，在五月和六月，每天義診的病人人數(shù)達到了80人，有些天甚至達到了100人。

跟隨賀醫(yī)生義診的年輕村醫(yī)馮醫(yī)生回憶到，有一天他們義診到了晚上七點半，病人都沒有走，一些年紀大的病人輪到了還得給他看病，醫(yī)生也無法推脫，有時老醫(yī)生都沒空吃晚飯。

賀醫(yī)生為當?shù)卮迕裾淼某Ｒ姴∷幏?p>

因此衛(wèi)生院不得不限制每次義診的病人數(shù)量，他們給義診設立了提前掛號和叫號制度來“規(guī)范化”義診，讓病人提前掛號并給每個病人排了看病的順序。“規(guī)范化”后的義診沒有了原來的瘋狂，但也保持忙碌的狀態(tài)，與之前冷清的中醫(yī)醫(yī)館形成了鮮明的對比。

衛(wèi)生院的羅院長告訴我，過去幾年的衛(wèi)生院甚至可以說是一個無病人的狀態(tài)，那衛(wèi)生院的冷清為何偏偏被賀醫(yī)生的義診所打破了呢？簡單的回答莫過于賀醫(yī)生令人信服的醫(yī)術和義診不收費的性質(zhì)，但還有一個被忽視的原因便來自于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。

對于龍昌村民來說，他們可以去醫(yī)保下的衛(wèi)生院看病享受醫(yī)保卻不相信衛(wèi)生院的醫(yī)療水平；而去縣或市里的醫(yī)院他們必須住院才能使用醫(yī)保報銷，普通的門診都需要自費。政府采取這樣的制度一定程度上起到了分級診療的作用——“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”，而在實施的具體過程中，村民在有效地取得質(zhì)量更高的醫(yī)療服務上處于弱勢地位。

對于大部分時間在昆明打工的洪阿姨來說，她幾乎很少使用醫(yī)保，直到最近回鄉(xiāng)碰到了賀醫(yī)生的義診。讓我感到驚訝的是，即使洪阿姨很少使用合作醫(yī)療，她還是每年上交醫(yī)保的錢，她說自己也50多歲了，醫(yī)保買了雖然不常用但也是為了以防萬一。義診也提高了村民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的使用率。

人情社會下的醫(yī)患關系

在我與病人的交流中，“好醫(yī)生”這個詞匯反復被看過義診的村民們所提及，在醫(yī)患關系如此緊張的當代社會，賀醫(yī)生的“好醫(yī)生”形象又是怎么一步步在村民心中構建起來的呢？

義診在四個月內(nèi)病人數(shù)量的急劇增加依賴于人們的口耳相傳，這背后也隱藏了龍昌當?shù)氐囊粋€鄉(xiāng)土人情網(wǎng)絡?；颊咄ㄟ^親戚和朋友認識了賀醫(yī)生，這些親友也許本來就與賀醫(yī)生認識，以前去過義診或就在衛(wèi)生院工作。對村民來說，沒有什么比他們的親戚朋友所說的更具說服力了，他們知道誰被賀醫(yī)生把過脈，以及誰的什么病被賀醫(yī)生治好了。

在村民中也有一個病例被廣泛流傳著，一位老人因為失聰去義診，原來聽不見任何聲音的他在服用完賀醫(yī)生的藥的兩周后，神奇地又可以聽見聲音了。除此之外，在義診時中我也觀察到了一個例子來說明為什么賀醫(yī)生的醫(yī)術贏得了村民對他的信任。

一名反關脈的病人在義診時找到了賀醫(yī)生，他的脈搏位置與正常人完全不同，我也是第一次知道有這樣的脈位存在。這位病人告訴我們，他曾經(jīng)去看中醫(yī)，但那個中醫(yī)說摸不到他的脈搏就說他快死了。賀醫(yī)生花了一會兒最后在他的手腕側(cè)面摸到了他的脈搏，而他告訴我說，目前為止他也只遇到過三起這樣的病例。

然而村民對“好醫(yī)生”的標準不僅僅只有醫(yī)術的高低，還有對醫(yī)德的考量。一個義診的病人將賀醫(yī)生與一位山上的村醫(yī)進行了比較，她告訴我，山上的村醫(yī)以看病為由對女病人動手動腳，如果病人長得好看的話，就不收這個病人的費用。這種“好醫(yī)生”與“壞醫(yī)生”的對比體現(xiàn)了村民對醫(yī)德的重視，而中國傳統(tǒng)文化中對醫(yī)生“救死扶傷”和用慈善的方式扶危濟貧的期待也延續(xù)至今。

但在“好醫(yī)生”這個光環(huán)的籠罩下，賀醫(yī)生也常常會被病人的要求所累。由于龍昌當?shù)夭槐愕慕煌ǎ袝r賀醫(yī)生會為了第二天一早的義診，提早一天從昆明趕到龍昌。而在這些非義診日里，在鎮(zhèn)上閑逛的賀醫(yī)生也常常被認出他的村民們拉住看病，有一次他在街上碰到了三個病人，他不得已只好去衛(wèi)生院給他們把脈。

這種“非正式義診”頻繁地在發(fā)生，甚至有病人在中午敲賀醫(yī)生的家門讓他為其把脈，賀醫(yī)生不得不犧牲自己午睡的時間來看病。賀醫(yī)生抱怨自己的休息的時間也被打亂了，“看病是改善他的困難，但這也成為了我的困難”。

多數(shù)情況下，賀醫(yī)生無法拒絕他們的要求。拒絕病人會傷害他們的感情，延誤他們的病情，甚至會影響他在村民中的形象。在中國大部分醫(yī)院中，紅包和送禮扭曲了醫(yī)患關系，但龍昌的患者無法向賀醫(yī)生提供金錢上的禮物。他們把賀醫(yī)生邀請回家，給他倒水讓他留下來吃晚飯。同時，衛(wèi)生院的羅主任還常常請賀醫(yī)生吃飯，以表示感謝。人情關系也牽制著賀醫(yī)生，為了避免總是在鎮(zhèn)上碰見熟悉他的人，他往往選擇走后街。

此外，大多數(shù)義診的病人彼此認識——他們可能是親戚或朋友，有些甚至與賀醫(yī)生有遠親關系，因此一種與赤腳醫(yī)生所相似的新型醫(yī)患關系出現(xiàn)了。歷史學家楊念群認為，“文革”期間赤腳醫(yī)生的成功是“以鄉(xiāng)土的人情網(wǎng)絡為基礎”的，在某種程度上，賀醫(yī)生的義診與赤腳醫(yī)生在中國農(nóng)村的成功都建立在他們有能力培養(yǎng)人情關系的基礎上。

義診雖然給當?shù)夭∪藥砹酥T多好處，但新的問題也在不斷地產(chǎn)生。人手是最大的問題，中醫(yī)醫(yī)館向來只有兩名中醫(yī)負責看病、配藥和理療，衛(wèi)生院不得不讓藥劑師來幫助義診的病人配藥。隨著病人的增多，義診開始出現(xiàn)了掛號難的現(xiàn)象，未來的義診將如何應對這個難題？衛(wèi)生院只與賀醫(yī)生簽署了兩年的外聘合同，賀醫(yī)生在看病的同時還在整理龍昌當?shù)爻Ｒ姴〉闹兴幏阶?，義診這種醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的模式能否在其它地方復制，還需打上一個問號。

（文中地點與人物均為化名。作者張酈緣系上海紐約大學社會科學專業(yè)本科生。本文改寫自作者參與第十屆青年社會領袖田野營撰寫的田野報告。青年社會領袖田野營由新南社會發(fā)展中心主辦。）