78歲的張阿姨因嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，雙膝變形、行走困難，最終決定接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后第二天，她已能在助行器輔助下站立。整個(gè)手術(shù)全程沒有痛感，但在這無痛的背后，隱藏著一場精密的風(fēng)險(xiǎn)博弈——麻醉醫(yī)生需要根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)需求等，制定個(gè)性化方案，既要確保安全，又要助力術(shù)后快速康復(fù)。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被譽(yù)為“骨科領(lǐng)域最成功的手術(shù)之一”，全球年手術(shù)量超300萬例。但患者往往聚焦于假體壽命、手術(shù)時(shí)長，卻對(duì)麻醉方案選擇、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)等環(huán)節(jié)存在認(rèn)知盲區(qū)。本文帶你了解麻醉如何護(hù)航膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

一、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉選擇：從“一刀切”到“量體裁衣”

1、主流麻醉方式：三大“武器”如何選？

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式主要包括全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉（半身麻醉）和神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)靜。

（1）全身麻醉：通過靜脈或吸入藥物使患者完全失去意識(shí)，適用于極度緊張、脊柱畸形或凝血功能異常者，但全麻可能增加術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者。

（2）椎管內(nèi)麻醉：將麻醉藥注入腰椎間隙，阻斷下半身痛覺傳導(dǎo)。其優(yōu)勢在于減少術(shù)中出血、降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后可銜接鎮(zhèn)痛泵。但對(duì)脊柱嚴(yán)重退變的患者操作難度大。

（3）神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)靜：超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)阻滯股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等，患者術(shù)中保持淺睡眠。這種方式對(duì)心肺功能影響小，術(shù)后下肢肌力恢復(fù)快，已成為快速康復(fù)外科（ERAS）的首推方案。

沒有“最好”的麻醉，只有“最合適”的。比如一名合并冠心病的老人，會(huì)優(yōu)先選擇對(duì)循環(huán)影響小的神經(jīng)阻滯；而肥胖患者可能更適用全麻，避免椎穿刺失敗風(fēng)險(xiǎn)。

2、麻醉前的“生死預(yù)判”：評(píng)估比技術(shù)更重要

術(shù)前評(píng)估是麻醉安全的核心環(huán)節(jié)，需重點(diǎn)關(guān)注：

（1）心肺功能：膝關(guān)節(jié)置換患者多為老年人，常合并高血壓、慢阻肺等疾病。麻醉醫(yī)生需通過心電圖、肺功能檢查等預(yù)判術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。

（2）用藥史：抗凝藥（如阿司匹林）可能增加椎管內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)，需提前停藥；糖尿病患者需調(diào)整胰島素用量，避免術(shù)中低血糖。

（3）心理狀態(tài)：焦慮可能升高血壓和心率，術(shù)前需通過溝通或藥物緩解。

二、術(shù)中管理：麻醉醫(yī)生的“三重防線”

1、生命體征的“動(dòng)態(tài)平衡術(shù)”

術(shù)中麻醉團(tuán)隊(duì)需要實(shí)時(shí)監(jiān)測血壓、心率、血氧等指標(biāo)，并針對(duì)性干預(yù)：

（1）血壓波動(dòng)：老年人血管彈性差，麻醉可能導(dǎo)致血壓驟降。通過調(diào)整麻醉深度、使用升壓藥維持腦和心臟供血。

（2）體溫保護(hù)：手術(shù)室低溫環(huán)境易引發(fā)寒戰(zhàn)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。加溫毯、輸液加熱器等可維持患者核心體溫≥36℃。

（3）出血控制：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)出血量可達(dá)500-1000ml，麻醉醫(yī)生需根據(jù)血紅蛋白值決定是否輸血，避免過度輸液加重心臟負(fù)擔(dān)。

2、多模式鎮(zhèn)痛：從“被動(dòng)止痛”到“主動(dòng)預(yù)防”

傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛依賴阿片類藥物，但易引發(fā)惡心、便秘?，F(xiàn)代麻醉提倡“多模式鎮(zhèn)痛”：

（1）術(shù)前預(yù)鎮(zhèn)痛：予以非甾體類抗炎藥如氟比洛芬脂減少機(jī)體應(yīng)激炎癥反應(yīng)，降低外周敏化。但對(duì)于有胃潰瘍及冠脈搭橋患者存在禁忌。

（2）術(shù)中區(qū)域阻滯：收肌管阻滯+IPACK阻滯實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)360°鎮(zhèn)痛覆蓋。使用長效局麻藥可達(dá)到72小時(shí)鎮(zhèn)痛效果。

（3）患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）：采用背景輸注+單次給藥劑量（bolus）劑量模式，達(dá)到用藥方案個(gè)體化，減少術(shù)后阿片類藥物用量。

三、術(shù)后康復(fù)：麻醉的“長尾效應(yīng)”

1、快速康復(fù)（ERAS）：麻醉如何打破“臥床魔咒”？

（1）麻醉與康復(fù)的“無縫銜接”

肌力零損傷方案：采用低濃度羅哌卡因（0.25%）行隱神經(jīng)阻滯，起到運(yùn)動(dòng)感覺分離的效果，達(dá)到術(shù)后無痛運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

胃腸功能保護(hù)：減少或避免阿片類藥物，改用NSAIDs+右美托咪定復(fù)合鎮(zhèn)痛，使術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間縮短至2小時(shí)。

（2）認(rèn)知功能保衛(wèi)戰(zhàn)

針對(duì)老年患者，麻醉團(tuán)隊(duì)實(shí)施“三重防護(hù)”：術(shù)前蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）篩查；術(shù)中避免使用可能引起認(rèn)知功能障礙的藥物，如苯二氮?類；術(shù)后每日進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練。數(shù)據(jù)顯示，該策略使術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率從19%降至7%。

（3）促進(jìn)康復(fù)

術(shù)后麻醉管理還應(yīng)關(guān)注患者的康復(fù)情況。麻醉醫(yī)生會(huì)與康復(fù)醫(yī)生合作，制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，幫助患者盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。早期康復(fù)訓(xùn)練不僅可以提高手術(shù)效果，還可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2、慢性疼痛的“防火墻”

約20%患者術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛，麻醉醫(yī)生通過以下手段干預(yù)：一是預(yù)防性鎮(zhèn)痛：術(shù)前予以非甾體抗炎藥（NSAIDs），抑制中樞敏化。術(shù)后還可聯(lián)合針灸、理療等方法緩解疼痛，預(yù)防急性疼痛向慢性疼痛轉(zhuǎn)化；二是心理干預(yù)：疼痛恐懼可能加重癥狀，術(shù)前宣教和放松訓(xùn)練必不可少。

四、爭議與突破：麻醉醫(yī)學(xué)的“未來之戰(zhàn)”

1、老年麻醉：年齡真的是“禁區(qū)”嗎？

90歲以上超高齡患者能否手術(shù)？我院曾為一名104歲老人成功實(shí)施麻醉。年齡不是絕對(duì)禁忌，但需更精細(xì)的評(píng)估。我們甚至?xí)?duì)營養(yǎng)狀態(tài)、跌倒史等“非醫(yī)學(xué)指標(biāo)”打分。

2、人工智能：麻醉醫(yī)生的“競爭者”還是“助手”？

目前AI已能通過機(jī)器學(xué)習(xí)，預(yù)測術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)，但決策權(quán)仍在醫(yī)生手中。機(jī)器無法替代床邊觀察，比如患者的一個(gè)皺眉可能提示鎮(zhèn)痛不足。

總而言之，麻醉是一場關(guān)于“舒適與安全”的永恒博弈。從“讓人睡著”到“讓人安全舒適地醒來”，麻醉醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，正重新定義手術(shù)的邊界。對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換患者而言，麻醉不僅是技術(shù)，更是一種人文關(guān)懷。