腦健康是《柳葉刀》系列期刊2024年關(guān)注的重點(diǎn)話題之一，致力于加強(qiáng)神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)等專科之間的合作，為所有受腦疾病問題困擾的人提供更好的照護(hù)?！读~刀-區(qū)域健康（歐洲）》（The Lancet Regional Health – Europe）高級(jí)編輯吳卉博士采訪了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院方貽儒教授，就中國(guó)在雙相障礙治療和研究方面的工作進(jìn)行了回顧和展望，并對(duì)中國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)面臨的需求和挑戰(zhàn)以及臨床研究中科研誠(chéng)信和倫理監(jiān)管等相關(guān)問題提出了見解和思考。

吳卉：近年來，中國(guó)在雙相障礙的研究和治療方面取得了哪些進(jìn)展？

方貽儒：雙相障礙之前被稱為躁狂抑郁癥或躁狂抑郁性精神病。從臨床表現(xiàn)看有抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作，或是混合發(fā)作。其共同特點(diǎn)就是患者的情感不穩(wěn)定，即時(shí)常處在抑郁狀態(tài)下或躁狂狀態(tài)下。在整個(gè)雙相障礙病程發(fā)展過程中，包括緩解期，患者其實(shí)都存在著情感認(rèn)知活動(dòng)的不穩(wěn)定和不協(xié)調(diào)。

近年來，中國(guó)在雙相障礙方面的研究、診斷與治療的進(jìn)展有很多。

第一，基于流行病學(xué)的調(diào)查研究，提高了社會(huì)對(duì)雙相障礙的關(guān)注。《柳葉刀-精神病學(xué)》于2019年發(fā)表的中國(guó)數(shù)據(jù)顯示，雙相障礙的患病率約為0.6%。雖然遠(yuǎn)低于全球的流調(diào)水平，但是流調(diào)展示出來的現(xiàn)實(shí)帶動(dòng)了社會(huì)對(duì)雙相障礙的關(guān)注。

第二，公眾、學(xué)界和臨床醫(yī)生對(duì)雙相障礙的知曉率、就診率、治療率都在逐漸提高，社會(huì)對(duì)雙相障礙的接受度也在提高。第三，有關(guān)雙相障礙及相關(guān)障礙的研究在增加，尤其臨床研究迅猛增加。第四，雙相障礙防治《指南》以及專家《共識(shí)》與時(shí)俱進(jìn)地更新。

第五，改變雙相障礙的對(duì)癥治療理念，逐步轉(zhuǎn)向個(gè)體化治療。以前雙相障礙的治療往往是對(duì)癥治療，即針對(duì)躁狂發(fā)作使用強(qiáng)鎮(zhèn)靜的藥物，針對(duì)抑郁發(fā)作就用抗抑郁的治療措施。隨著臨床實(shí)踐逐漸深入，我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)癥治療其實(shí)對(duì)于雙相障礙是不合理的。因此，雙相障礙的治療逐漸走向基于患者不同臨床特征的個(gè)體化治療。也就是說，針對(duì)患者的發(fā)作癥狀、癥狀群、有無共病、個(gè)體特征等，來做一些治療組合。

第六，針對(duì)雙相障礙的治療手段日趨豐富，神經(jīng)調(diào)控技術(shù)、數(shù)字醫(yī)療等受到重視。以前主要是強(qiáng)調(diào)藥物治療，但相較于抑郁障礙或精神分裂癥，雙相障礙藥物治療的進(jìn)展不大。雙相障礙更多需要的是心境穩(wěn)定劑，由于還沒有找到穩(wěn)定情感反應(yīng)的機(jī)制，所以治療措施會(huì)遇到瓶頸。目前，臨床醫(yī)生也在尋找更多的非藥物治療手段，比如神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，像經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱電刺激等受到了廣泛關(guān)注；目前興起的數(shù)字醫(yī)療也得到了很好的重視。

吳卉：在雙相障礙的科研或臨床實(shí)踐方面，有哪些具體領(lǐng)域需要更多的關(guān)注或重視？

方貽儒：科研方面，首先要基于雙相障礙的核心特征，多層面探究其病因與發(fā)病機(jī)制。第二，構(gòu)建切合雙相障礙特征的動(dòng)物模型/細(xì)胞模型，有助于了解雙相障礙的機(jī)制以及開發(fā)相應(yīng)的治療藥物。第三，探索早期診斷的臨床征象與生物學(xué)標(biāo)志。雙相障礙往往從發(fā)病到被確診需要6~8年甚至更長(zhǎng)，在臨床發(fā)展為雙相障礙之前，哪些生物學(xué)標(biāo)記物能夠提示是雙相障礙的，我認(rèn)為應(yīng)充分研究。尤其可以做臨床病例的大數(shù)據(jù)分析，找到一些容易獲取的常用生物標(biāo)記物，幫助早期診斷。第四，要繼續(xù)努力研發(fā)有效的心境穩(wěn)定作用藥物與其他治療手段。

在臨床方面，首先要做的就是強(qiáng)化早識(shí)別、早診斷、早干預(yù)；第二，重視在臨床癥狀群出現(xiàn)前的雙相“信號(hào)”，尤其是生物學(xué)標(biāo)志的特異性改變，以及做好“抑郁發(fā)作”患者的優(yōu)化治療；第三，利用科學(xué)進(jìn)步，開發(fā)多模態(tài)評(píng)估的早期診斷技術(shù)；第四，加快心境穩(wěn)定作用藥物、細(xì)胞治療、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)、數(shù)字醫(yī)療研發(fā)，并促進(jìn)臨床轉(zhuǎn)化；第五，改變對(duì)癥治療理念，在規(guī)范化治療基礎(chǔ)上做好雙相障礙個(gè)體化治療。

吳卉：中國(guó)雙相障礙的研究和治療管理是否跟國(guó)際上有差距？

方貽儒：我覺得我們目前在雙相障礙的診治與管理方面和國(guó)外還存在著一些差距。首先，在研究方面，我們的學(xué)科交叉融合不夠，臨床醫(yī)生較少主導(dǎo)大型或系統(tǒng)性研究，基礎(chǔ)科學(xué)家往往是從癥狀、微觀層面探討雙相障礙的某些現(xiàn)象。臨床問題與基礎(chǔ)研究脫節(jié)，造成各唱各調(diào)，相關(guān)成果難以轉(zhuǎn)化應(yīng)用。

其次，治療理念需要改變，治療合理性存疑，這是中國(guó)在雙相障礙治療管理方面的短板。多數(shù)醫(yī)生仍然采用“對(duì)癥治療”方式，這對(duì)于雙相障礙的療效及預(yù)后往往事與愿違。雙相障礙納入重大慢病管理，這體現(xiàn)了政府對(duì)于精神障礙患者的關(guān)懷，但同時(shí)也帶來一些與回歸社會(huì)理念相左的問題。

吳卉：您認(rèn)為，中國(guó)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)和大型醫(yī)院在雙相障礙管理方面有哪些挑戰(zhàn)？

方貽儒：中國(guó)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生中心）多數(shù)只有全科醫(yī)學(xué)學(xué)科，對(duì)于精神障礙的認(rèn)識(shí)有待提高，他們可能對(duì)于抑郁、焦慮、睡眠障礙等處理有一定了解，但缺乏對(duì)于雙相障礙這樣復(fù)雜疾病的診療能力，需要強(qiáng)化全科醫(yī)師對(duì)于雙相障礙的識(shí)別能力和建立轉(zhuǎn)診機(jī)制。強(qiáng)化培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)療診治能力的“同質(zhì)化”提升尤其重要。

大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往臨床醫(yī)學(xué)各?？圃O(shè)置齊全，但往往偏重于軀體疾病的細(xì)化（多重亞?？苹┰\療，忽略了雙相障礙等患者的需求。即使設(shè)置了精神心理科的綜合醫(yī)院，也往往在學(xué)科建設(shè)等方面受到醫(yī)院“生存與發(fā)展”的困擾。雙相障礙最主要的臨床問題是誤診漏診率高、診斷延遲，缺乏干預(yù)靶標(biāo)，治療理念需改變，治療手段需更新，而這方面是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)所在。

吳卉：您認(rèn)為目前中國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)中存在哪些未滿足的需求或局限性？如何改進(jìn)薄弱環(huán)節(jié)？

方貽儒：從整體的精神健康來看，近年來公眾對(duì)精神健康某些方面的認(rèn)知有很大的改觀和進(jìn)步，但也有一些局限性。

第一個(gè)需要改變觀念，強(qiáng)調(diào)精神心理健康對(duì)于全民健康的重要性。精神心理健康和軀體健康同等重要，沒有好的精神心理健康，其實(shí)是談不上總體上全民健康的，這也是國(guó)家一直在強(qiáng)調(diào)的一個(gè)重要理念。大家首先要減少病恥感，同時(shí)要提高知曉率，及時(shí)就醫(yī)，提高就診率和治療率。

第二，在精神心理疾病的診斷與治療過程中存在診治短板。我們有龐大的患者群體就診需求，但是精神醫(yī)學(xué)?？圃O(shè)置不夠，社區(qū)/綜合醫(yī)院/三級(jí)精神專科醫(yī)院的醫(yī)療水平差異大，?？漆t(yī)師不足，非?？漆t(yī)師培訓(xùn)不夠，且現(xiàn)有治療手段的療效也有瓶頸。

第三，患者治愈后回歸學(xué)校和工作崗位、恢復(fù)社會(huì)功能的需求與現(xiàn)有“處理方式”之間存在剪刀差。

所以，我們還需要加大宣傳，強(qiáng)化科普，提高公眾接納程度；加強(qiáng)精神醫(yī)學(xué)?？婆R床體系建設(shè)，強(qiáng)調(diào)精神醫(yī)學(xué)融入“大醫(yī)學(xué)”范疇，建議綜合醫(yī)院普遍設(shè)置精神心理科，鼓勵(lì)與軀體疾病患者同一區(qū)域就診；同時(shí)，加大力度促進(jìn)治愈患者回歸角色功能的各種舉措。

吳卉：《柳葉刀-精神病學(xué)》發(fā)表了“精神健康實(shí)施研究轉(zhuǎn)型重大報(bào)告”。您認(rèn)為中國(guó)的精神健康實(shí)施性研究面臨的主要挑戰(zhàn)是什么？中國(guó)能否在國(guó)際舞臺(tái)上發(fā)揮精神健康實(shí)施研究的領(lǐng)導(dǎo)作用？

方貽儒：中國(guó)的精神健康實(shí)施性研究主要面臨幾個(gè)方面的挑戰(zhàn)。

第一，社會(huì)文化差異問題，精神疾病污名化、病恥感仍然嚴(yán)重，許多人不愿尋求治療，阻礙了干預(yù)措施和實(shí)施策略落實(shí)，也阻礙了研究成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用。第二，資源分布不均問題，盡管中國(guó)快速發(fā)展，但在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)，精神健康資源有限，導(dǎo)致干預(yù)措施、研究成果難以全面推廣。第三，政策和監(jiān)管環(huán)境問題，醫(yī)療政策和法規(guī)可能會(huì)影響實(shí)施性研究的推進(jìn)，尤其是在快速變化的監(jiān)管環(huán)境中。

如何做好實(shí)施性研究，做好研究成果的有效應(yīng)用，我覺得可能也是從三方面來解決問題。首先要增強(qiáng)研究與實(shí)踐的聯(lián)系，注重基于循證證據(jù)的干預(yù)；其次，要提升公眾意識(shí)，減少污名化；最后，要強(qiáng)化跨學(xué)科/團(tuán)隊(duì)合作，培養(yǎng)研究型臨床醫(yī)師。

中國(guó)有潛力在國(guó)際舞臺(tái)上發(fā)揮精神健康實(shí)施性研究的引領(lǐng)作用，特別是通過其龐大的人口基數(shù)和快速發(fā)展的研究體系來推動(dòng)全球精神健康議題，強(qiáng)化真實(shí)世界實(shí)施性研究。中國(guó)在國(guó)際科研合作中的角色需要擺脫各種因素的影響，與全球?qū)W界建立更多合作和信任關(guān)系。

吳卉：您認(rèn)為科研人員可以從哪些方面著手，開展針對(duì)性的臨床研究，從而服務(wù)臨床實(shí)踐？

方貽儒：科學(xué)研究的宗旨是什么？就臨床醫(yī)學(xué)而言，開展科學(xué)研究的目的必須是為了解決“臨床問題”，臨床問題涉及疾病發(fā)生、發(fā)展及診治過程的不同階段，有大問題、系統(tǒng)性問題，也有小問題、局部問題，但重要的是，相關(guān)科研應(yīng)遵循“發(fā)現(xiàn)問題—分析問題—提煉科學(xué)問題—提出科學(xué)假設(shè)—設(shè)計(jì)研究方案—落實(shí)研究計(jì)劃—獲得研究結(jié)果/結(jié)論”的邏輯。針對(duì)具體“臨床問題”開展科研，首要任務(wù)是找到可以轉(zhuǎn)化為解決臨床問題的技術(shù)與手段。

那么如何提高精神健康領(lǐng)域的研究質(zhì)量？基于精神衛(wèi)生問題的多樣性特點(diǎn)、精神障礙的混沌未確定性等特征，我們更需要開展多角度、全方面的探索，摒棄“還原論”，強(qiáng)化“系統(tǒng)論”，逐漸厘清精神障礙的本質(zhì)；從循證醫(yī)學(xué)走向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，建立真實(shí)世界精神疾病臨床隊(duì)列研究。

吳卉：對(duì)于精神衛(wèi)生領(lǐng)域的臨床研究，在確?？蒲姓\(chéng)信或倫理監(jiān)管方面，您有什么看法？

方貽儒：一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也必須設(shè)立獨(dú)立的科研誠(chéng)信或是倫理的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，必須有專門的人來做專門的事情。第二，研究所得到的數(shù)據(jù)要實(shí)施嚴(yán)格的管理，要確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確和完整，避免數(shù)據(jù)篡改或曲解。第三，實(shí)行研究全過程第三方監(jiān)督機(jī)制，超越課題組去管理監(jiān)管臨床研究機(jī)構(gòu)，根據(jù)研究進(jìn)度及時(shí)檢查、評(píng)估并獨(dú)立反饋，確保遵守倫理規(guī)范。END