我國《醫(yī)療保障法》立法過程中一個(gè)重大爭議問題是，該法是否應(yīng)規(guī)定我國所有居住在境內(nèi)的公民均必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)這一強(qiáng)制性義務(wù)？

從現(xiàn)有法律看，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。我國《社會保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定了職工強(qiáng)制參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)，即“職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”。但該法未明確規(guī)定未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者未按照規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的人員是否有強(qiáng)制性義務(wù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，僅規(guī)定“國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合”?！吨腥A人民共和國醫(yī)療保障法》（征求意見稿）第12條規(guī)定：“未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者未按照規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。”但該征求意見稿的規(guī)定也未明確未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者未按照規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的人員是否有依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性義務(wù)，即全民強(qiáng)制參保制度。

本文從公平和效率的目標(biāo)出發(fā)，認(rèn)為最新立法應(yīng)進(jìn)一步明確規(guī)定我國所有居住在境內(nèi)的公民具有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性義務(wù)，即“未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者未按照規(guī)定享有其他法定醫(yī)療保障（即公費(fèi)醫(yī)療）的人員必須參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?！?strong>具體從以下四個(gè)方面進(jìn)行分析：

第一、從實(shí)現(xiàn)公平目標(biāo)的角度而言，參加醫(yī)療保險(xiǎn)是保障我國每個(gè)居住在境內(nèi)的公民享有健康權(quán)利的基本途徑，在既有法律已規(guī)定職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制義務(wù)的同時(shí)，也應(yīng)為其他居住在我國境內(nèi)且未獲得法定醫(yī)療保障的公民、即前述居民設(shè)定強(qiáng)制參保義務(wù)，從而確保我國上述每個(gè)公民都能享有平等的健康權(quán)。此時(shí)，通過強(qiáng)制參保來實(shí)現(xiàn)每個(gè)公民平等的健康權(quán)類似于一項(xiàng)義務(wù)教育的權(quán)利，既是一項(xiàng)義務(wù)也是一項(xiàng)權(quán)利。義務(wù)主要指公民的少量甚至有時(shí)是名義上的醫(yī)保繳費(fèi)義務(wù)，而權(quán)利主要指上述我國公民通過參加基本醫(yī)療保障計(jì)劃而獲得醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。我國《社會保險(xiǎn)法》已明確規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼而全部或部分免予繳交保費(fèi)?？紤]到在當(dāng)前國家給予每個(gè)居民每人每年為640元的較高補(bǔ)貼但仍有極少部分居民不愿繳納每人380元的保費(fèi)的實(shí)際情況，而從這少部分不繳費(fèi)的居民處強(qiáng)制收取保費(fèi)往往需要相關(guān)主管部門付出高于每人380多元的執(zhí)法相關(guān)成本，立法可規(guī)定對這極少部分有繳費(fèi)義務(wù)卻不繳費(fèi)的居民不強(qiáng)制進(jìn)行收取保費(fèi)，而是采用提高起付線及其它減少其保險(xiǎn)待遇的規(guī)定打消其故意不繳保費(fèi)卻仍希望能享有正常醫(yī)保待遇的機(jī)會主義動機(jī)。這樣的安排有利于實(shí)現(xiàn)權(quán)利和義務(wù)的對等，也更有助于實(shí)現(xiàn)公平目標(biāo)。

第二、從實(shí)現(xiàn)效率目標(biāo)的角度而言，全民強(qiáng)制參保制度往往被認(rèn)為是用來解決信息不足這一市場失靈問題的政府監(jiān)管手段。一般認(rèn)為，上述我國居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)將會受益于保險(xiǎn)計(jì)劃，無需擔(dān)心一旦生病時(shí)需要支付難以承擔(dān)的高額醫(yī)療費(fèi)從而陷入“因病致貧”等困境。如果上述那些不繳費(fèi)的居民在充分了解基本醫(yī)療保障計(jì)劃的成本和收益后肯定會購買保險(xiǎn)，在實(shí)踐中卻由于缺乏信息而沒有這樣做，此時(shí)信息不足就可以對我國上述居民施加強(qiáng)制性參保義務(wù)的理由。必須注意，我國居民對不同風(fēng)險(xiǎn)的反應(yīng)往往不同。他們可能非常擔(dān)心生大病而必須支付大額醫(yī)療費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)，但對生小病支付小額醫(yī)療費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)卻不放在心上。從這一角度分析，我國強(qiáng)制參保的基本醫(yī)療保障制度應(yīng)僅承保大病及因此產(chǎn)生的較大風(fēng)險(xiǎn)，而非承保小病及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，上述關(guān)于信息不足的理由分析也有不足之處。原因在于，

不同居民對同一風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度可能會有所不同，這將對保險(xiǎn)的需求也不同。如果一些居民有充分信息，即完全了解他們所面臨的風(fēng)險(xiǎn)較小從而拒絕參保，那么對其施加強(qiáng)制性參保責(zé)任將迫使這些沒有投保需求的居民被迫購買保險(xiǎn)，進(jìn)而造成他們的福利損失。在此情況下，為了證明強(qiáng)制性保險(xiǎn)責(zé)任符合效率目標(biāo)，我們至少需要說明該責(zé)任對那部分被迫購買保險(xiǎn)的居民造成的福利損失額低于該責(zé)任給那部分本應(yīng)參保卻由于信息不足而拒不繳費(fèi)的居民帶來的福利增加值。此外，對于信息不足的問題，我們還可以通過要求有關(guān)部門或單位披露更多的信息等信息監(jiān)管制度來解決，無需強(qiáng)制要求所有居住在我國境內(nèi)的公民都參保。

第三、從實(shí)現(xiàn)效率目標(biāo)的角度而言，全民強(qiáng)制參保制度可以解決僅靠市場機(jī)制調(diào)節(jié)參保時(shí)部分居民無力支付醫(yī)療費(fèi)而需全社會負(fù)擔(dān)的外部成本問題。在沒有強(qiáng)制參保制度下，一小部分居民可能出于各自原因不予參保；一旦他們有急危重傷病又難以支付高額醫(yī)療費(fèi)時(shí)，他們就會給醫(yī)院、政府部門乃至全社會帶來高昂的外部成本。我國國家相關(guān)主管部門明確要求院前急救人員必須及時(shí)、有效地對符合標(biāo)準(zhǔn)的急危重傷病患者實(shí)施急救，不得因患者無能力支付醫(yī)療費(fèi)用等理由拒絕或拖延救治。在此情況下，那些未參保居民無力支付的醫(yī)療費(fèi)就需要醫(yī)院、政府部門乃至全社會來承擔(dān)。那些沒有參保的居民可以將他們本應(yīng)自行負(fù)擔(dān)的成本外部化。上述成本外部化的結(jié)果可能會導(dǎo)致更多的居民不參保而僅尋求急危重傷病時(shí)獲得醫(yī)院或其它部門付費(fèi)的急救，還可能促使醫(yī)院投入更多的資源來實(shí)現(xiàn)合法拒收病人的目標(biāo)。這容易造成進(jìn)一步的社會矛盾和損失，并使一些未參保且無力支付醫(yī)療費(fèi)的居民的健康權(quán)難以得到保障，從而造成較大的社會損失。針對該問題，法律規(guī)定我國所有居住在境內(nèi)的所有公民均具有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性義務(wù)就可以在相當(dāng)程度上解決該外部成本相關(guān)問題。

第四、從實(shí)現(xiàn)效率目標(biāo)的角度而言，全民強(qiáng)制參保制度可發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢并降低交易成本。具體而言，全民強(qiáng)制參保制度的優(yōu)勢在于可以采用適用于全部人口的統(tǒng)一安排;這可以產(chǎn)生規(guī)模經(jīng)濟(jì)，并可能降低交易成本。但是，缺點(diǎn)是一部分公民個(gè)人可能會遭受福利損失，因?yàn)樗麄儫o法購買完全適應(yīng)他們的特定需求和風(fēng)險(xiǎn)狀況的保險(xiǎn)安排。此外，在沒有全民強(qiáng)制參保的情形下，醫(yī)院及醫(yī)生需要為避免自身損失而篩查病人償付能力，并為實(shí)現(xiàn)合法拒收無支付能力病人的目的而付出的較高成本。采用全民強(qiáng)制參保制度就可以降低上述交易成本。

總之，上述全民強(qiáng)制參保制度可以有助于實(shí)現(xiàn)公平和效率的目標(biāo)。

（本文作者單位：中國政法大學(xué)法與經(jīng)濟(jì)學(xué)研究院）