作者： 胡鴻 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科 副主任醫(yī)師

眾所周知，手術(shù)是治愈早期肺癌的最佳手段。國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）公布的肺癌5年生存率顯示，隨著分期變晚，肺癌的預(yù)后顯著變差，其中IA期患者5年生存率約為84%，IB期約為73%，II期約為56%-65%，IIIA期約為41%，IIIB-IV期約為24%-0%。因此確診早期肺癌以后，盡早接受手術(shù)治療，已經(jīng)成為大家的共識。

在我國，低劑量CT篩查近年來不僅應(yīng)用于傳統(tǒng)高危人群（中老年、吸煙者），在傳統(tǒng)非高危人群（年輕、女性、非吸煙者）中也非常普及，所謂的“肺磨玻璃結(jié)節(jié)”也隨之被大量檢出，尤其是在傳統(tǒng)的“非高危人群”中。持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，的確常常在病理上表現(xiàn)為早期的肺腺癌，包括原位腺癌、微浸潤腺癌和浸潤性肺腺癌。其中原位腺癌和微浸潤腺癌可統(tǒng)稱為浸潤前期肺腺癌，也就是人們通常所說的“早早期”肺癌。

針對這種肺癌的治療，是人們現(xiàn)在經(jīng)常討論的話題，很多患者在初步診斷為磨玻璃型肺癌以后，都急于接受手術(shù)治療，認(rèn)為越早切除越好。但是大家似乎都忽視了一個(gè)問題，手術(shù)不但給患者造成生理上的創(chuàng)傷，肺癌的診斷更會給患者的心理及社會層面，帶來嚴(yán)重的后果。發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)，是不是手術(shù)越早越好呢？在這方面，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科在陳海泉教授帶領(lǐng)下，針對早期肺癌，特別是肺部小結(jié)節(jié)的診斷和治療開展了深入的研究，國際首創(chuàng)了早期肺癌“治愈窗口期”的概念，提出了3條浸潤前期肺腺癌的外科手術(shù)治療原則，給出了很好的回答。

要想了解“肺磨玻璃結(jié)節(jié)”的治療，我們必須了解它的生物學(xué)行為。

首先，CT篩查發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)或類似病灶，大多數(shù)是良性的，包括肺炎，肺纖維化等很多疾病，在CT上都可以檢出磨玻璃病灶。但是這類病灶完全無需手術(shù)。只有具備磨玻璃肺癌典型特征，同時(shí)經(jīng)過較長時(shí)間（一般是4-6個(gè)月以上）隨訪持續(xù)存在的結(jié)節(jié)，才能在臨床上診斷為肺癌。

其次，即使被診斷了磨玻璃肺癌，也要選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。“磨玻璃型肺癌”從生長角度來看，多數(shù)屬于一種“惰性腫瘤”，也就是他的生長速度很慢。有研究認(rèn)為，小于1厘米的純磨玻璃肺癌，5年內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展的概率只有5%-10%。針對這部分肺癌來說，其腫瘤發(fā)生發(fā)展過程在影像上，多數(shù)表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的逐漸變大變實(shí)，而相應(yīng)地在病理上則表現(xiàn)為從浸潤前期肺腺癌進(jìn)展到浸潤性肺腺癌?，F(xiàn)有的資料證實(shí)，針對浸潤前期肺腺癌的手術(shù)切除只需要行亞肺葉切除（肺段切除或楔形切除），且不需要清掃縱隔淋巴結(jié)。術(shù)后5年甚至10年的無復(fù)發(fā)生存率達(dá)到100%。因此，在這個(gè)階段，我們有最好的機(jī)會來治愈這個(gè)疾病。但同時(shí)，我們也需要避免“過度診斷/過度治療”。

了解了上述內(nèi)容以后，我們就可以正確的對待這類肺癌的手術(shù)選擇。依據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，浸潤前期肺腺癌外科手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)遵循3大原則。

浸潤前期肺腺癌手術(shù)治療原則1：不能把良性病變當(dāng)惡性病變治。

據(jù)美國NLST肺癌篩查研究報(bào)道，24.4%的篩查出來的肺部病灶接受手術(shù)的患者最終病理診斷為良性。為避免“過度診斷/過度治療”，合理的肺部結(jié)節(jié)手術(shù)的良性比例應(yīng)當(dāng)控制在10%以內(nèi)。對于新診斷的磨玻璃結(jié)節(jié)，在首次發(fā)現(xiàn)后至少要經(jīng)過4-6個(gè)月的隨訪。良性的磨玻璃結(jié)節(jié)可能會在隨訪過程中消失，而持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)則高度懷疑為惡性。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科2015-2019年手術(shù)切除的磨玻璃結(jié)節(jié)中，良性比例僅為3.2%，正是得益于嚴(yán)格遵循這項(xiàng)手術(shù)治療原則。

浸潤前期肺腺癌手術(shù)治療原則2：不能把浸潤前期肺腺癌當(dāng)浸潤性肺腺癌治。

指南推薦肺癌術(shù)前檢查包括氣管鏡、腦磁共振、骨掃描或PET/CT。然而，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的研究顯示，氣管鏡、骨掃描和腦磁共振對于浸潤前期肺腺癌的術(shù)前檢查沒有作用，完全可以在這類非腺癌患者中需省去這些不必要的術(shù)前檢查。

現(xiàn)行的早期肺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式——“肺葉切除加系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃”，對于浸潤前期肺腺癌患者來說也屬于“過度治療”。浸潤前期肺腺癌只需要接受亞肺葉切除且不清掃淋巴結(jié)就能達(dá)到根治的目的，同時(shí)能夠保留正常肺組織、淋巴結(jié)，且免于損傷正常的生理結(jié)構(gòu)。

肺癌患者術(shù)后的隨訪，按照目前的推薦，在術(shù)后2-3年內(nèi)需至少每半年做1次胸部CT。考慮到浸潤前期肺腺癌患者術(shù)后5年甚至10年的無復(fù)發(fā)生存率達(dá)到100%，對于這部分患者來說，如果沒有高危因素，術(shù)后隨訪可以根據(jù)不同的年齡采取3-5年的時(shí)間間隔。長間隔的隨訪同時(shí)也避免了頻繁做CT對患者帶來的輻射損傷。

浸潤前期肺腺癌手術(shù)治療原則3：不能將惰性的病變當(dāng)成進(jìn)展快的病變治。

浸潤前期肺腺癌相對來說比較惰性，進(jìn)展緩慢。手術(shù)的決定應(yīng)該由醫(yī)生和患者間進(jìn)行充分的溝通后做出，并且應(yīng)當(dāng)綜合考慮患者的年齡和個(gè)人選擇等因素。對于年齡比較大的患者，磨玻璃結(jié)節(jié)在他們的有生之年很可能不會引起任何的癥狀，觀察隨訪可能是更好的選擇。對于比較年輕的患者，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)當(dāng)不影響他們的人生軌跡和職業(yè)生涯。舉例來說，如果患者近期需要備孕或者有工作學(xué)習(xí)上的迫切機(jī)會需要爭取，手術(shù)完全可以往后推遲一段時(shí)間。只要時(shí)機(jī)選擇得當(dāng)，推遲手術(shù)無論從手術(shù)范圍以及治療效果而言，與積極手術(shù)沒有任何區(qū)別，那又何樂而不為呢？

總之，我們在發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)以后，千萬不要急于進(jìn)行外科手術(shù)。首先要有一個(gè)準(zhǔn)確的判斷，它是不是腫瘤；其次要搞清楚結(jié)節(jié)的大小和預(yù)估的發(fā)展速度；然后，結(jié)合自身的實(shí)際情況，做出合理的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方案的選擇。才能得到最合適的治療，達(dá)到最好的效果。