提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，是當(dāng)前上海醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一項(xiàng)重點(diǎn)工作。CT檢查、核磁共振能否配置到社區(qū)？基層醫(yī)生工資待遇、編制名額能否增加？如何保障三甲醫(yī)院的技術(shù)、資源有效下沉？許多問(wèn)題值得探討。

2023年4月，上海印發(fā)《進(jìn)一步提升本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》），明確要完善分級(jí)診療體系，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在健康服務(wù)體系中的基礎(chǔ)性作用。上海市衛(wèi)健委主任聞大翔參加“2023上海民生訪(fǎng)談”時(shí)也透露，上海將在有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展適宜技術(shù)的外科手術(shù)，放寬基本藥物用藥比例限制，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。

目前，上海多區(qū)已開(kāi)始付諸行動(dòng)提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能級(jí)。近日，上海徐匯區(qū)政協(xié)召開(kāi)“以醫(yī)改為統(tǒng)領(lǐng)，優(yōu)化完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，兜牢居民健康網(wǎng)底”雙月協(xié)商會(huì)，眾多醫(yī)療領(lǐng)域?qū)＜以跁?huì)上協(xié)商“破題之道”。

有專(zhuān)家提出，社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)較多慢病管理和公衛(wèi)服務(wù)，專(zhuān)科能力亟待提升。而要讓社區(qū)醫(yī)院吸引和留住人才，必須為基層醫(yī)生提供更大的職業(yè)發(fā)展空間，并實(shí)實(shí)在在地增加收入。

也有專(zhuān)家認(rèn)為，應(yīng)優(yōu)化三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體設(shè)計(jì)，通過(guò)智慧醫(yī)院、遠(yuǎn)程技術(shù)等方式，提升社區(qū)醫(yī)療能力同質(zhì)化水平，并依靠醫(yī)聯(lián)體為基層醫(yī)院培養(yǎng)更多人才。

適當(dāng)擴(kuò)大編制、合理增加收入

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的提升，離不開(kāi)政策、資源投入，既要為社區(qū)配置更好的醫(yī)療服務(wù)條件，也要留住更多優(yōu)秀人才。

“服務(wù)能級(jí)的提升需要人，包括提升服務(wù)的品種、能級(jí)。”上海市醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄔驚雷開(kāi)門(mén)見(jiàn)山，談到多個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。他建議相關(guān)部門(mén)考慮適當(dāng)擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的編制、調(diào)整職稱(chēng)晉升機(jī)制，并合理增加社區(qū)醫(yī)生薪水?！吧鐓^(qū)醫(yī)生現(xiàn)在的工作內(nèi)容和壓力是越來(lái)越大，但薪酬我感覺(jué)還是跟不上?！?/p>

增加收入也需社區(qū)醫(yī)院“自我造血”。鄔驚雷說(shuō)，上海各區(qū)情況不一，采取的措施不盡相同。徐匯作為中心城區(qū)，有許多先天優(yōu)勢(shì)，應(yīng)思考如何利用現(xiàn)有資源發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的能力，比如，可通過(guò)進(jìn)一步豐富醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目提升收入水平。

目前上海的社區(qū)首診比例在持續(xù)上升，2022年徐匯區(qū)社區(qū)門(mén)診服務(wù)超300萬(wàn)人次，這是一個(gè)很大的群體。目前，徐匯在社區(qū)內(nèi)可開(kāi)展的適宜技術(shù)平均26種，最多的可開(kāi)展70種，包含中醫(yī)的針刺類(lèi)、推拿類(lèi)、刮痧類(lèi)、拔罐類(lèi)、灸類(lèi)等，以及西醫(yī)的康復(fù)評(píng)定、物理因子治療（紅外線(xiàn)治療等）、訓(xùn)練治療（偏癱肢體綜合訓(xùn)練等）、心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)等。專(zhuān)家認(rèn)為，依托適宜技術(shù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可提供更多特色康復(fù)項(xiàng)目。

上海市政協(xié)文化衛(wèi)生體育委員會(huì)常務(wù)副主任、市衛(wèi)健委一級(jí)巡視員吳乾渝提出，應(yīng)增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)。從硬件來(lái)說(shuō)，目前許多社區(qū)中心都已配置了CT機(jī)，“以后血管磁共振也更好了，這些影像裝備，有沒(méi)有足夠面積配置？”而且有了機(jī)器，還要考慮是否有足夠的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。

建立一支優(yōu)秀的全科醫(yī)生隊(duì)伍，對(duì)社區(qū)而言至關(guān)重要，上海各區(qū)都在為此努力。吳乾渝以浦東新區(qū)舉例，其為遠(yuǎn)郊社區(qū)醫(yī)生提供福利補(bǔ)貼、住房補(bǔ)貼等措施，為吸引和留住優(yōu)秀基層醫(yī)生發(fā)揮了作用。

多位專(zhuān)家還提到，適當(dāng)增加社區(qū)衛(wèi)生中心編制的方式可以更靈活，名額不必全部固定在社區(qū)衛(wèi)生中心，部分名額可以放在區(qū)級(jí)單位統(tǒng)籌輪轉(zhuǎn)?！肮饪烤幹埔彩遣粔虻?，還可以通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼等方式聘用醫(yī)生助理，多種方式增加人才供給?！庇袑?zhuān)家談到。

充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用

上海醫(yī)療資源豐富，38家三甲醫(yī)院輻射能力持續(xù)增強(qiáng)。在專(zhuān)家看來(lái)，現(xiàn)在還需加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作，加大上級(jí)醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在學(xué)科、人力、技術(shù)等方面的支撐力度，建立信息數(shù)據(jù)統(tǒng)一歸口和共享機(jī)制。

“我們希望基層醫(yī)生定期到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輪轉(zhuǎn)，包括到急診、外科、內(nèi)科都進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，”吳乾渝說(shuō)，這樣做還能擴(kuò)寬社區(qū)醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展空間。目前，上海市級(jí)層面已推出《實(shí)施方案》，區(qū)級(jí)層面應(yīng)細(xì)化具體措施，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，“醫(yī)聯(lián)體的實(shí)質(zhì)性功能還有很多提升空間”。

比如在《實(shí)施方案》中提出，要完善社區(qū)醫(yī)生繼續(xù)教育和進(jìn)修制度，加強(qiáng)全科、公共衛(wèi)生和中醫(yī)藥服務(wù)能力培訓(xùn)，原則上社區(qū)醫(yī)生每五年至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修或多點(diǎn)執(zhí)業(yè)3-6個(gè)月。選拔優(yōu)秀的社區(qū)醫(yī)生至上級(jí)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)骨干人才。

同時(shí)《實(shí)施方案》還提出，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院適宜科室專(zhuān)家下沉社區(qū)，鞏固疫情防控期間專(zhuān)家下社區(qū)分片指導(dǎo)機(jī)制，鼓勵(lì)在社區(qū)設(shè)立專(zhuān)家工作站。

“三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診，對(duì)社區(qū)醫(yī)院也提出了挑戰(zhàn)?！鄙虾Ｊ姓f(xié)委員、復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院院長(zhǎng)助理莫曉芬說(shuō)，三甲醫(yī)院的術(shù)后病人復(fù)診、康復(fù)訓(xùn)練等，要求社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員有更高的臨床專(zhuān)業(yè)能力，應(yīng)當(dāng)通過(guò)醫(yī)聯(lián)體加快社區(qū)醫(yī)院人才培養(yǎng)。

“推動(dòng)有條件的衛(wèi)生服務(wù)中心加強(qiáng)與區(qū)內(nèi)三甲醫(yī)院的合作共建，推進(jìn)醫(yī)療、教學(xué)、科研和人才梯隊(duì)建設(shè)，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源‘沉下去’，基層醫(yī)療水平‘提起來(lái)’，讓更多患者認(rèn)可社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)水平，愿意來(lái)社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行首診?！编w驚雷說(shuō)。

鄔驚雷舉例，比如社區(qū)負(fù)責(zé)糖尿病或高血壓等常見(jiàn)病種的醫(yī)生，每月乃至每周定期到區(qū)級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)科門(mén)診學(xué)習(xí)交流，區(qū)級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生定期下到社區(qū)醫(yī)院。這樣既是對(duì)醫(yī)生水平、醫(yī)療資源的提升，也讓社區(qū)患者有了更好的就醫(yī)體驗(yàn)。

在急重癥患者分級(jí)診療制度上，徐匯區(qū)政協(xié)委員、上海中山醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)中心主任羅哲認(rèn)為，應(yīng)以胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦救治、危重兒童和新生兒救治等急救五大中心為基礎(chǔ)，形成區(qū)域醫(yī)療中心+次級(jí)醫(yī)療中心+社區(qū)醫(yī)院一體的區(qū)域急診協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技賦能

多位專(zhuān)家談到遠(yuǎn)程醫(yī)療、智能技術(shù)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技對(duì)提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的作用。

按照《實(shí)施方案》，要加強(qiáng)社區(qū)檢查檢驗(yàn)設(shè)備配置，提供心電、影像、檢驗(yàn)、超聲等服務(wù)，加快完善除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、霧化儀、簡(jiǎn)易肺功能儀、供氧、中醫(yī)診療等必備醫(yī)療設(shè)備配置，有條件的社區(qū)，還可以配置無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、CT等設(shè)備。

“充分利用好現(xiàn)代的人工智能和數(shù)字輔助診斷設(shè)備，讓更多居民在家門(mén)口獲得高品質(zhì)的健康評(píng)估、慢病隨訪(fǎng)等服務(wù)，在疾病管理方面實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合?！编w驚雷認(rèn)為，還應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，整合專(zhuān)病日常管理數(shù)據(jù)，形成慢性病多發(fā)病健康管理新模式。

在吳乾渝看來(lái)，可穿戴傳感器等現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，應(yīng)該應(yīng)用到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過(guò)傳感器實(shí)時(shí)掌握人體肌肉、器官功能等情況，再進(jìn)一步得出評(píng)估方案，輔助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療。

“這樣的裝備既可以走入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還可以走入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和家庭?！眳乔逭f(shuō)，技術(shù)賦能可以增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的黏度，全面提升醫(yī)療診治、醫(yī)防融合、健康管理等不同層面的服務(wù)水平。

上海第一家公立醫(yī)院“云醫(yī)院”誕生在徐匯區(qū)中心醫(yī)院，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，上海的醫(yī)療資源甚至已覆蓋西藏、云南等20多個(gè)省市。吳乾渝說(shuō)，同樣，數(shù)字賦能也可以成為解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均衡化的有效路徑。

徐匯區(qū)政協(xié)委員、上海龍華醫(yī)院副院長(zhǎng)鄭培永建議，進(jìn)一步改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)條件，引入更多中醫(yī)技術(shù)、裝備和服務(wù)。社區(qū)醫(yī)院的老年患者較多，多數(shù)老年人信賴(lài)中醫(yī)，應(yīng)讓中醫(yī)也能夠在家門(mén)口為更多老年患者提供醫(yī)療和健康服務(wù)。