對(duì)需要長(zhǎng)期照護(hù)的人群來(lái)說(shuō)，德國(guó)的社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度可以通過(guò)全社會(huì)的互助共濟(jì)減輕個(gè)人和家庭的負(fù)擔(dān)。圖為當(dāng)?shù)貢r(shí)間2013年12月5日，德國(guó)波茨坦，一名老年患者在家中接受私人醫(yī)療護(hù)理。東方IC 資料圖

1974年，德國(guó)老年人照護(hù)基金會(huì)發(fā)布的一個(gè)關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的報(bào)告引起了人們對(duì)老年人長(zhǎng)期護(hù)理需求的關(guān)注，但是直到1994年《長(zhǎng)期護(hù)理法案》（Pflege-Versicherungsgesetz）才得以出臺(tái)，確立了一個(gè)全民覆蓋的、不經(jīng)家計(jì)調(diào)查的、由雇員和雇主共同繳費(fèi)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，于1995年1月1日起實(shí)施。

此時(shí)德國(guó)的福利制度改革已經(jīng)從福利擴(kuò)張時(shí)期走向福利緊縮和轉(zhuǎn)型時(shí)期：總理科爾（Helmut Kohl，1930—2017）主張全面回歸社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的理念，減少國(guó)家對(duì)經(jīng)濟(jì)生活的干預(yù)，更加強(qiáng)調(diào)家庭和市場(chǎng)在福利提供方面的角色，并在社會(huì)政策領(lǐng)域的改革中引入了“市場(chǎng)”和“競(jìng)爭(zhēng)”等自由主義元素。

那么，究竟是何種原因使得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在德國(guó)福利國(guó)家的緊縮時(shí)期得以確立呢？其建制邏輯和運(yùn)行理念對(duì)我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展又有何啟示？這正是本文嘗試回答的問(wèn)題。

一、德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的建制邏輯

（一）建制的直接原因：長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)從家庭向社會(huì)溢出

長(zhǎng)期護(hù)理（long term care）或者稱之為長(zhǎng)期照護(hù)，是指一個(gè)人由于生理和心理疾病或者殘疾，至少需要六個(gè)月以上固定的、頻繁的或者是長(zhǎng)期的照護(hù)，以幫助其完成“日?；顒?dòng)”（activities of daily life, ADL）和“日常的工具性活動(dòng)”（instrumental activities of daily life，IADL）。

長(zhǎng)期護(hù)理需求具有長(zhǎng)期性和持久性的特征，這意味著家庭既要有照護(hù)服務(wù)的供給能力，也要有相應(yīng)的支付能力。作為典型的“保守主義/組合主義式”的福利國(guó)家，德國(guó)傳統(tǒng)上將長(zhǎng)期護(hù)理認(rèn)定為是一項(xiàng)家庭風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該由家庭中的女性成員來(lái)提供照護(hù)服務(wù)，社會(huì)政策具有明顯的“輔助性”特征，只有當(dāng)家庭無(wú)力為其成員提供服務(wù)和保障時(shí)，國(guó)家才會(huì)進(jìn)行干預(yù)。

從1962年開(kāi)始，德國(guó)法律規(guī)定的對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的支持可以分為兩個(gè)層次：第一個(gè)層次是對(duì)較為嚴(yán)重的疾病，通過(guò)法定醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)，但是不提供日常照護(hù)型的監(jiān)護(hù)；第二個(gè)層次將長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)納入社會(huì)救助體系，資金來(lái)源于州政府的財(cái)政稅收，主要為無(wú)力承擔(dān)照護(hù)費(fèi)用的老年人提供基于家計(jì)調(diào)查的津貼，非營(yíng)利的慈善機(jī)構(gòu)提供服務(wù)并享有服務(wù)提供的優(yōu)先權(quán)——只有當(dāng)慈善組織無(wú)法提供服務(wù)時(shí)，市級(jí)政府才能夠自己開(kāi)辦服務(wù)組織或者購(gòu)買(mǎi)營(yíng)利組織的服務(wù)。

此時(shí)，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理政策的支持更偏向于自由主義的福利體制的特征：以資產(chǎn)調(diào)查式的社會(huì)救助為主導(dǎo)，制度給付是基于需求的選擇性給付而非具有普遍性，不需社會(huì)救助的人則更多地依賴于家庭和市場(chǎng)，社會(huì)政策僅僅扮演了一個(gè)托底的功能。

但是隨著人口老齡化程度的日益加深以及女性就業(yè)率的提高，加之持續(xù)降低的生育率，長(zhǎng)期護(hù)理的需求不斷增加，而由女性提供護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)卻不斷受到侵蝕。在這種情形下，傳統(tǒng)上被認(rèn)定為家庭責(zé)任的長(zhǎng)期照護(hù)責(zé)任不斷向社會(huì)救助制度溢出，長(zhǎng)期護(hù)理需求與制度供給逐漸失衡。

一方面，德國(guó)是歐洲老齡化程度最高的國(guó)家，20世紀(jì)60年代，德國(guó)65歲以上老年人口比例為11.6%，1990年已經(jīng)增長(zhǎng)到14.9%，而照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增加而提高：75~85歲之間老年人中產(chǎn)生照護(hù)需求的比例為14.1%，85歲到90歲之間為39.7%，90歲以上則高達(dá)66.1%。另一方面，由于女性的勞動(dòng)力市場(chǎng)參與率不斷提高，依靠家庭中的女性成員來(lái)提供照護(hù)服務(wù)的能力不斷被削弱，一旦家庭無(wú)力提供服務(wù)和支持，老人便只能選擇入住護(hù)理機(jī)構(gòu)，而護(hù)理機(jī)構(gòu)的費(fèi)用一般都高于個(gè)人養(yǎng)老金，越來(lái)越多的老年人不得不接受家計(jì)調(diào)查放棄自己的財(cái)產(chǎn)以申請(qǐng)社會(huì)救助。從1963年到1994年，有資格領(lǐng)取照護(hù)津貼的人從16500增加到563452人次，占社會(huì)救助總?cè)藬?shù)的43.1%，總支出占社會(huì)救助總支出的比例達(dá)35.6%，長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的支出已經(jīng)成為社會(huì)救助制度的不可承受之重。

面對(duì)老年人日益增加的長(zhǎng)期護(hù)理需求，現(xiàn)有的制度體系難以為繼，在這種情形下，經(jīng)過(guò)近二十年的討論和協(xié)商，最終的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法案于1994年先后通過(guò)聯(lián)邦議院和聯(lián)邦參議院的審議，以法律的形式實(shí)現(xiàn)了制度的強(qiáng)制性變遷。與歐洲其他國(guó)家相比，德國(guó)家庭文化色彩比較濃厚，長(zhǎng)期以來(lái)長(zhǎng)期護(hù)理也被視為家庭的責(zé)任。隨著人口老齡化程度的不斷加深和女性就業(yè)率的提高，長(zhǎng)期護(hù)理需求不斷從家庭向社會(huì)流動(dòng)并推動(dòng)社會(huì)救助中長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的不斷上漲，社會(huì)救助制度日益偏離其原有目標(biāo)，但是老年人的生存權(quán)依然沒(méi)有得到有效的保障，這是推動(dòng)德國(guó)為長(zhǎng)期護(hù)理建制的直接原因。（盡管理論上德國(guó)也存在由于長(zhǎng)期護(hù)理造成的“社會(huì)性住院”的情況，但是由于疾病基金會(huì)是將“疾病”和“監(jiān)護(hù)型的照護(hù)”分開(kāi)來(lái)看待的，僅僅提供對(duì)疾病的治療，加之難以找到有效的數(shù)據(jù)以證明長(zhǎng)期護(hù)理對(duì)醫(yī)?；鸬那治g，因此本文對(duì)此并未涉及?！髡咦ⅲ?/p>

（二）建制的根本原因：德國(guó)的社會(huì)國(guó)原則和強(qiáng)大的國(guó)家主義傳統(tǒng)

以社會(huì)保險(xiǎn)的形式推出長(zhǎng)期護(hù)理保障制度，一方面體現(xiàn)了長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的特殊性：長(zhǎng)期護(hù)理盡管可以作為一種可保風(fēng)險(xiǎn)，但是其與醫(yī)療保險(xiǎn)相比，風(fēng)險(xiǎn)的不確定性更高，保費(fèi)難以精確地計(jì)算。另一方面體現(xiàn)了德國(guó)福利制度的“路徑依賴”：由于德國(guó)各政黨聯(lián)合執(zhí)政，任何一方行使否決權(quán)都會(huì)使得立法草案最終難以獲得通過(guò)，加之社會(huì)保險(xiǎn)制度在長(zhǎng)期的實(shí)踐中已經(jīng)被證明為切實(shí)有效，因此各方都傾向于采用比較保守的社會(huì)保險(xiǎn)方案。

從德國(guó)社會(huì)保障的發(fā)展歷史來(lái)看，德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的出臺(tái)體現(xiàn)了深蘊(yùn)在德國(guó)文化傳統(tǒng)和歷史脈絡(luò)中的“社會(huì)國(guó)”（Sozialstaat）原則與國(guó)家主義傳統(tǒng)的融合。社會(huì)國(guó)原則起源于19世紀(jì)早期不同行會(huì)組織中風(fēng)險(xiǎn)共同承擔(dān)的思想，強(qiáng)調(diào)不同階層之間的社會(huì)團(tuán)結(jié)；強(qiáng)大的國(guó)家主義傳統(tǒng)則要求超然而理性的國(guó)家能夠運(yùn)用其合法性權(quán)威來(lái)維護(hù)人民共同的福祉。

長(zhǎng)期護(hù)理最初進(jìn)入人們的視野是出于人們對(duì)需要長(zhǎng)期護(hù)理的老年人的命運(yùn)的共同關(guān)切，體現(xiàn)了深厚的社會(huì)團(tuán)結(jié)的思想傳統(tǒng)。在地方政府無(wú)力承擔(dān)長(zhǎng)期護(hù)理的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)的時(shí)候，新制度的出臺(tái)將照顧失能和半失能人群的長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任上移到了聯(lián)邦政府，意味著地方政府在福利國(guó)家領(lǐng)域的撤退和聯(lián)邦政府責(zé)任的加強(qiáng)，體現(xiàn)出非常強(qiáng)烈的國(guó)家主義色彩：當(dāng)家庭無(wú)力提供服務(wù)，州政府的社會(huì)政策又難以維系的時(shí)候，聯(lián)邦政府就自然地承擔(dān)起用新制度來(lái)代替舊制度的責(zé)任，通過(guò)社會(huì)各界討論和爭(zhēng)辯，最終通過(guò)立法方式實(shí)現(xiàn)制度“自上而下”的強(qiáng)制性變遷和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在各聯(lián)邦州的迅速展開(kāi)。

因此，深厚的社會(huì)團(tuán)結(jié)的思想使得人們對(duì)需要長(zhǎng)期護(hù)理的老年人的命運(yùn)有休戚與共的共同關(guān)切，而強(qiáng)大的國(guó)家主義傳統(tǒng)則使得國(guó)家在社會(huì)和人民的需要的時(shí)候，毫不猶豫地承擔(dān)起照顧人民的責(zé)任，這也是即使是在福利國(guó)家的緊縮時(shí)期，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度仍然能夠通過(guò)立法的深層次原因。

二、社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的運(yùn)行理念

德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系共有三個(gè)部分組成。一是社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（social long term care insurance，SLTCI），2017年覆蓋了86.7%的人群。二是私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（private long term care insurance，PLTCI），2017年覆蓋了11.3%的人群。社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度和私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度均是在1994年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)立法時(shí)就已經(jīng)確立。三是補(bǔ)充護(hù)理保險(xiǎn)制度，建立于2013年，大約有2%~3%的人群參加了補(bǔ)充長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。由于社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的覆蓋人群最廣，是德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主體制度，因此本文的研究以德國(guó)社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度為主。

從建立之初起，德國(guó)的社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（SLTCI）就擔(dān)負(fù)著三個(gè)方面的功能：對(duì)地方政府而言，意味著社會(huì)救助財(cái)政負(fù)擔(dān)的減輕；對(duì)需要長(zhǎng)期照護(hù)的人群來(lái)說(shuō)，則可以通過(guò)全社會(huì)的互助共濟(jì)來(lái)減輕個(gè)人和家庭的負(fù)擔(dān)；對(duì)制度自身而言，則需要控制費(fèi)用的增長(zhǎng)以穩(wěn)定制度的繳費(fèi)率。因此，德國(guó)SLTCI在制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行上遵循了以下理念：一是國(guó)家集權(quán)與地方分權(quán)治理相結(jié)合的治理理念；二是以護(hù)理需求評(píng)估為基礎(chǔ)的普遍性原則；三是在制度給付上采用預(yù)算原則和費(fèi)用控制原則；四是在制度籌資上強(qiáng)調(diào)福利多元主義理念。這部分將圍繞這四個(gè)方面分析德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的理念與運(yùn)行情況。

（一）治理理念：國(guó)家集權(quán)與地方分權(quán)治理相結(jié)合

在SLTCI正式建制之后，長(zhǎng)期護(hù)理的責(zé)任從地方政府上升到聯(lián)邦政府，SLTCI成為國(guó)家層面的一種治理安排，意味著國(guó)家集權(quán)的加強(qiáng)和地方政府在福利國(guó)家領(lǐng)域的撤退，社會(huì)救助制度回歸了制度本源。

在設(shè)立之初，SLTCI就實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌而非地區(qū)統(tǒng)籌，繳費(fèi)率由聯(lián)邦議院決定，待遇也是在國(guó)家層面上進(jìn)行規(guī)定，所有地區(qū)的待遇支出均由一個(gè)基金池?fù)芨?。它沒(méi)有自己的行政管理機(jī)構(gòu)，由現(xiàn)有的法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金協(xié)會(huì)進(jìn)行管理，不同的基金會(huì)之間不存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。因此，與德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度相比，SLTCI的制度設(shè)計(jì)體現(xiàn)了更加明顯的“國(guó)家干預(yù)”的集權(quán)特征。在SLTCI正式運(yùn)行之前的1986年到1994年，社會(huì)救助中長(zhǎng)期護(hù)理支出從75.95億歐元增長(zhǎng)到177.23億歐元，與之形成鮮明對(duì)比的是，在SLTCI正式運(yùn)行后的三年，社會(huì)救助中長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的支出從1995年的174.73億歐元下降到1998年的30.01億歐元，下降幅度達(dá)到82.8%，與之同時(shí)，SLTCI費(fèi)用則開(kāi)始快速增長(zhǎng)（見(jiàn)圖1），實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用從社會(huì)救助制度到社會(huì)保險(xiǎn)制度的承接。

但是在長(zhǎng)期護(hù)理的治理中仍然保留著地方分權(quán)治理的特色：地方政府依然承擔(dān)著社會(huì)救助的職責(zé)，社會(huì)救助仍然對(duì)需要符合條件的人提供護(hù)理費(fèi)用的支持。SLTCI的正式建立，使得聯(lián)邦政府干預(yù)的社會(huì)保險(xiǎn)制度和地方政府稅收對(duì)護(hù)理費(fèi)用支持的比例明顯發(fā)生了質(zhì)的改變，但是由于SLTCI采用按照預(yù)算支付的設(shè)計(jì)理念，那些無(wú)法從SLTCI中獲得足夠的支付，自己又無(wú)力承擔(dān)自付費(fèi)用的人，最終仍然不得不求助于社會(huì)救助系統(tǒng)。從圖1也可以明顯地看出，盡管1998年之后社會(huì)救助體系中長(zhǎng)期護(hù)理的費(fèi)用增長(zhǎng)緩慢，但是整體上仍然呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，2015年，社會(huì)救助制度中長(zhǎng)期護(hù)理的費(fèi)用支出占社會(huì)救助總支出的比例為13.47%。長(zhǎng)期護(hù)理全部費(fèi)用支出中有7%~8%來(lái)自于社會(huì)救助，仍然有超過(guò)三分之一的選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理的人群需要申請(qǐng)社會(huì)救助。

可以說(shuō)，長(zhǎng)期護(hù)理事權(quán)的上移，極大了減輕了地方政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。但是這種事權(quán)的上移并不是徹底的和永久的，以稅收支持的社會(huì)救助體系仍然扮演著托底的功能。

（二）制度覆蓋：以護(hù)理需求評(píng)估為基礎(chǔ)的普遍性原則

與醫(yī)療保險(xiǎn)制度類似，德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度也實(shí)行“雙軌制”：疾病基金協(xié)會(huì)的成員自動(dòng)注冊(cè)進(jìn)入SLTCI，配偶和兒童由制度自動(dòng)進(jìn)行覆蓋；私人醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人必須購(gòu)買(mǎi)私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（PLTCI），也可以自愿注冊(cè)參加SLTCI；其他自愿加入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的也自動(dòng)進(jìn)入SLTCI。因此在制度的覆蓋面上，德國(guó)SLTCI盡可能地覆蓋全體居民，尤其是納入高收入的私人醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。（在法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，收入高于一定限額的人必須參加私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而在護(hù)理保險(xiǎn)制度的設(shè)定中，高收入的人群既可以選擇參加社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，也可以參加私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這種做法擴(kuò)大了社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的財(cái)源，也從側(cè)面反映出長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的特殊性?！髡咦ⅲ?/p>

1995年制度建立伊始，SLTCI的參保率就達(dá)到了88.03%，其中29.19%的人是以家庭聯(lián)保的方式進(jìn)入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（見(jiàn)表1）。此后的參保率均在85%上下浮動(dòng)。制度的待遇給付只與參保人的護(hù)理需求相關(guān)，不同護(hù)理需求等級(jí)的參保人具有不同的待遇給付，與參保人的年齡和收入均無(wú)關(guān)。因此與之前“補(bǔ)缺型”的社會(huì)救助提供的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)相比，新建的SLTCI具有明顯的普遍性原則。

當(dāng)然，被保險(xiǎn)人并不是只要申請(qǐng)就能夠獲得制度支付，而是需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的護(hù)理等級(jí)的評(píng)估才能夠享受相應(yīng)的待遇。從1996年到2016年，護(hù)理等級(jí)從輕到重可分為I、II、III三個(gè)等級(jí)，2017年的最新改革重新將護(hù)理等級(jí)劃分為五個(gè)等級(jí)。從1996年到2016年，護(hù)理等級(jí)評(píng)定呈現(xiàn)出日益向輕處移動(dòng)的趨勢(shì)：護(hù)理等級(jí)I的比例從40.1%增長(zhǎng)到2015年的58.7%，護(hù)理等級(jí)II從43.3%下降到30.4%，護(hù)理等級(jí)III的比例從16.6%下降到10.9%。

當(dāng)我們重點(diǎn)關(guān)注制度的受益人群時(shí)，則會(huì)發(fā)現(xiàn)從1995年到2016年，65歲以上的老年人是最主要的護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付群體（見(jiàn)表1），因此，盡管德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是一個(gè)全民覆蓋的制度，籌資來(lái)自所有參保人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，但是享受待遇的卻主要是老年人，這樣就實(shí)現(xiàn)了制度的雙重功用：一方面，通過(guò)全面參保擴(kuò)大了制度的籌資來(lái)源，另一方面，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與年齡緊密相關(guān)的特征使得這個(gè)制度主要為65歲以上的老年人提供長(zhǎng)期護(hù)理的保障。

與日本相較，德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度并不是那么慷慨，2013年日本65歲以上的參保人中護(hù)理需求的認(rèn)定比例達(dá)到了17.77%，而同期德國(guó)僅為12.92%（2014年和2015年分別達(dá)到13.23%和14.35%），同時(shí)每年大約有30%的護(hù)理需求申請(qǐng)被拒絕。所以說(shuō)德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)制度的普享性不僅是以需求為導(dǎo)向的，而且也是有選擇性的。

（三）制度給付：預(yù)算原則和費(fèi)用控制原則

從設(shè)計(jì)初衷上來(lái)說(shuō)，德國(guó)SLTCI是為解決社會(huì)救助系統(tǒng)的財(cái)務(wù)壓力而產(chǎn)生的，可以說(shuō)是一種財(cái)務(wù)上的置換，希望這個(gè)具有穩(wěn)定籌資來(lái)源的制度能夠減輕社會(huì)救助系統(tǒng)的壓力。但是也正是由于清晰地認(rèn)識(shí)到制度的馬車一旦駛出費(fèi)用的增長(zhǎng)就難以避免，所以德國(guó)SLTCI在設(shè)立之初，就確立了費(fèi)用覆蓋的“部分負(fù)責(zé)”（partial coverage）的理念，所有的費(fèi)用都設(shè)置了預(yù)算限額。

SLTCI并未按照醫(yī)療保險(xiǎn)的“需要原則”進(jìn)行支付，而是確立了“預(yù)算原則”，這種方式不僅會(huì)削弱供方的誘導(dǎo)需求，也會(huì)減少需方的道德風(fēng)險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人若需要申請(qǐng)社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)待遇，需要首先由醫(yī)療評(píng)估委員會(huì)（Medical Review Board）進(jìn)行護(hù)理等級(jí)評(píng)估，不同的護(hù)理等級(jí)對(duì)應(yīng)不同的預(yù)算支付額度（見(jiàn)表2）。

這種設(shè)計(jì)減弱了由“第三方支付”帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)：一旦超出制度所規(guī)定的支付限額，參保人就要自行負(fù)擔(dān)全部的費(fèi)用，因此會(huì)減弱參保人過(guò)多消費(fèi)護(hù)理服務(wù)的動(dòng)機(jī)。由于護(hù)理等級(jí)是由專門(mén)的評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評(píng)估的，護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法決定護(hù)理需求，因而也可以減少供方的誘導(dǎo)需求。但是，在預(yù)算原則下，德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理的待遇增長(zhǎng)卻非常緩慢，從1996年到2015年，家庭照護(hù)中實(shí)物待遇中等級(jí)I和等級(jí)II的年平均增長(zhǎng)僅約為1%，護(hù)理院照護(hù)中等級(jí)I和等級(jí)II的待遇增長(zhǎng)幅度僅為0.21%，等等（見(jiàn)表2），如果將通貨膨脹的因素考慮在內(nèi)，實(shí)際的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇是不斷貶值的。

從1996年到2017年制度的實(shí)際運(yùn)行結(jié)果來(lái)看，SLTCI仍然面臨著較大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。盡管SLTCI基金累計(jì)結(jié)余在2007年之后穩(wěn)步上升，每年的基金收入和支出能夠維持當(dāng)期平衡并略有結(jié)余，但是SLTCI的繳費(fèi)率已經(jīng)從1996年的1.7%提高到了2017年的2.55%。即便如此，2017年當(dāng)期再次出現(xiàn)赤字（見(jiàn)圖2）。從費(fèi)用支出的增速來(lái)看，護(hù)理保險(xiǎn)基金從1999年（此時(shí)制度趨于穩(wěn)定）到2017年的名義費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率為4.88%，高于同期法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金名義費(fèi)用的年平均費(fèi)用增長(zhǎng)率3.19%。

據(jù)預(yù)測(cè)，到2060年SLTCI的繳費(fèi)率將會(huì)上漲到5.5%，到2050年總支出將占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的3.32%。若照此趨勢(shì)發(fā)展，要維系SLTCI的可持續(xù)性面臨兩個(gè)選擇：一是隨著費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)提高繳費(fèi)率，而德國(guó)為其社會(huì)保障制度已經(jīng)征收了較高的稅收（2015年社會(huì)福利費(fèi)用已經(jīng)占到GDP的29.4%），目前德國(guó)的商業(yè)界正在呼吁減輕企業(yè)的稅賦；二是使用政策工具來(lái)控制費(fèi)用的增長(zhǎng)，如縮小社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理制度的福利待遇包或者實(shí)行更加嚴(yán)苛的護(hù)理等級(jí)評(píng)定制度，但是這樣做有違SLTCI為老年人提供照護(hù)保障的初衷。因此未來(lái)財(cái)務(wù)問(wèn)題將會(huì)成為德國(guó)SLTCI可持續(xù)發(fā)展的隱憂。

那么為什么在以往運(yùn)行過(guò)程中德國(guó)SLTCI的繳費(fèi)率能不斷提高呢？即便德國(guó)SLTCI繳費(fèi)率2017年已經(jīng)達(dá)到2.55%，總的社會(huì)保障繳費(fèi)率并沒(méi)有明顯提高，到2017年甚至還降低了0.9個(gè)百分點(diǎn)。原因是，在這個(gè)期間始末，養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率分別下降了0.8個(gè)百分點(diǎn)和0.9個(gè)百分點(diǎn)（見(jiàn)表3）。德國(guó)通過(guò)社會(huì)保障繳費(fèi)率的結(jié)構(gòu)性平移實(shí)現(xiàn)了提高某一制度的繳費(fèi)率而不提高社會(huì)保障繳費(fèi)率的效果，也因此使得SLTCI的獨(dú)立籌資成為可能。

（四）制度籌資：福利多元主義理念

由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在傳統(tǒng)上被認(rèn)定為一項(xiàng)家庭風(fēng)險(xiǎn)而非社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，主要由家庭成員（或社群成員）來(lái)提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)，國(guó)家更多是一個(gè)“補(bǔ)缺”的作用，即主要通過(guò)各種老年人津貼或者殘障人士的津貼來(lái)提供“殘補(bǔ)式”的服務(wù)，1994年德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立使國(guó)家、家庭和個(gè)人的力量發(fā)生了顯著的動(dòng)態(tài)變化，體現(xiàn)出明顯的福利多元主義的傾向。福利多元主義理念強(qiáng)調(diào)，在提供社會(huì)福利方面，國(guó)家、市場(chǎng)、社群和家庭不是一種零和博弈，一個(gè)維度力量的增強(qiáng)不應(yīng)該以另外一種維度力量的削弱為代價(jià)。因此，盡管德國(guó)SLTCI的建立提升了國(guó)家在長(zhǎng)期護(hù)理制度供給中的作用，但是家庭和個(gè)人的作用也同樣在制度設(shè)計(jì)中得到強(qiáng)調(diào)。

“居家照護(hù)優(yōu)于機(jī)構(gòu)照護(hù)”是德國(guó)SLTCI的待遇支付最重要的原則。這不僅僅是傳統(tǒng)家庭照護(hù)觀念的延續(xù)——因?yàn)榧彝?duì)失能失智人群所提供的關(guān)愛(ài)和情感慰藉難以為機(jī)構(gòu)照顧所替代，而且也是出于節(jié)省制度費(fèi)用的考量：鼓勵(lì)家庭照護(hù)的費(fèi)用支付通常要小于機(jī)構(gòu)照護(hù)。不僅如此，作為德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度給付的典型特征之一，家庭支付中現(xiàn)金支付的實(shí)際價(jià)值不及實(shí)物支付價(jià)值的一半、無(wú)法完全接受家庭照護(hù)的受益人也可以申請(qǐng)混合待遇。（參保人也可以選擇實(shí)物待遇和現(xiàn)金待遇混合支付的方式，如2015年護(hù)理等級(jí)I的參保人選擇了50%的實(shí)物支付234歐元，那么其還可以申請(qǐng)的現(xiàn)金支付待遇為244*50%，為122歐元，混合支付待遇的實(shí)際價(jià)值介于現(xiàn)金待遇和實(shí)物待遇之間?！髡咦ⅲ?/p>

2017年家庭照護(hù)的費(fèi)用占總制度給付的37.61%，其中現(xiàn)金待遇和實(shí)物支付的費(fèi)用之比約為2：1，因此盡管機(jī)構(gòu)照護(hù)是長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)提供的主要形式，家庭提供長(zhǎng)期照顧服務(wù)的傳統(tǒng)也得到維護(hù)。

從長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的結(jié)構(gòu)而言，無(wú)論是SLTCI繳費(fèi)亦或是服務(wù)遞送過(guò)程中的費(fèi)用，個(gè)人和家庭都是承擔(dān)長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的主體。盡管與其他的社會(huì)保險(xiǎn)分支一樣，德國(guó)SLTCI采用雇員和雇主1：1的方式籌資，但是在制度的立法階段為了消除雇主的反對(duì)，取消了“贖罪日”這個(gè)公共假日以作為對(duì)雇主的補(bǔ)償，因而實(shí)際上雇員比雇主承擔(dān)了更大的籌資責(zé)任，這也是德國(guó)SLTCI區(qū)別于其他社會(huì)保險(xiǎn)分支之處。在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)遞送的總費(fèi)用中，個(gè)人亦承擔(dān)了較高的自付比例：SLTCI的籌資占全部長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)籌資的比例不到60%，7%~8%的費(fèi)用來(lái)自社會(huì)救助制度，超過(guò)30%的費(fèi)用來(lái)自個(gè)人自付（見(jiàn)表4），自付比例最低為29.4%，最高則達(dá)41.1%，其中約70%的個(gè)人自付部分用于支付護(hù)理院護(hù)理的支出，約30%用于家庭照護(hù)的支出。作為對(duì)比，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的自付比例則大約維持在13%左右的水平。

因此，SLTCI的建立重構(gòu)了原有的護(hù)理保障體系，從原有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)＋私人支付＋社會(huì)救助的三層制度供給轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)護(hù)理保險(xiǎn)＋私人支付＋社會(huì)救助三層制度供給體系，盡管SLTCI是其中的核心和主體，但是長(zhǎng)期照護(hù)的責(zé)任實(shí)際上由家庭、個(gè)人和社會(huì)共同承擔(dān)。

通過(guò)前述分析，我們可以發(fā)現(xiàn)，德國(guó)SLTCI處于一種“矛盾的平衡”之中：地方政府既有所撤退又要繼續(xù)承擔(dān)照護(hù)責(zé)任；制度既要普遍性覆蓋又要基于護(hù)理等級(jí)進(jìn)行預(yù)算支付；待遇支付既要回應(yīng)參保人的需求又要控制費(fèi)用的增長(zhǎng)；既希望SLTCI能為參保人提供穩(wěn)定的保障，又不得不強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期護(hù)理待遇的多渠道來(lái)源。

這種矛盾從根本上來(lái)自于制度的價(jià)值理性和工具理性的艱難平衡：使得需要被照顧的老年人在晚年能夠有尊嚴(yán)地老去是制度內(nèi)涵的價(jià)值目標(biāo)，這個(gè)價(jià)值目標(biāo)必須依靠制度的可持續(xù)性和待遇的穩(wěn)定性來(lái)實(shí)現(xiàn)，而要維持制度的穩(wěn)定性就不得不控制制度的費(fèi)用，通過(guò)預(yù)算支付和強(qiáng)調(diào)個(gè)人及家庭的籌資責(zé)任等措施以平衡制度的收入和支出，維持制度的長(zhǎng)久運(yùn)行。

三、對(duì)中國(guó)的啟示

（一）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度與傳統(tǒng)文化之間的互動(dòng)

我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度與德國(guó)的出臺(tái)背景有諸多相似之處（見(jiàn)表5），其中最重要的是長(zhǎng)期護(hù)理制度需求與制度供給的日益失衡：家庭日益小型化和少子化，傳統(tǒng)上由家庭來(lái)負(fù)責(zé)提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的供給模式正在日漸消解，失能半失能人員長(zhǎng)期住院又消耗大量的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，現(xiàn)有的制度供給無(wú)法滿足長(zhǎng)期護(hù)理的需求。由此，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度得以產(chǎn)生。

德國(guó)SLTCI的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，長(zhǎng)期護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)是一種較為特殊的風(fēng)險(xiǎn)，其特殊性不僅源于保險(xiǎn)費(fèi)用難以精算，而且體現(xiàn)在繳納保費(fèi)與領(lǐng)取待遇之間的時(shí)間差：全民終身參保，但是領(lǐng)取待遇的主要為65歲以上的老年人，若從25歲開(kāi)始繳納保險(xiǎn)費(fèi)，65歲領(lǐng)取待遇，前后相差則達(dá)到40年，這無(wú)疑會(huì)降低人們繳費(fèi)參保的積極性，也從側(cè)面說(shuō)明了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度設(shè)定應(yīng)該是全民強(qiáng)制繳費(fèi)。

從文化的角度而言，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是傳統(tǒng)的家庭文化和社會(huì)政策相互交織形成的一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)的分支，隨著社會(huì)人口結(jié)構(gòu)的變化，傳統(tǒng)上家庭的照護(hù)意愿和照護(hù)能力在多大程度上得到了消解？

論語(yǔ)有云：“君子務(wù)本，本立而道生。孝悌也者，其為人之本歟?！毙┲朗菫槿说母?，孝文化深深的根植于中華民族的血脈中并代代相傳。費(fèi)孝通先生（1910—2005）亦指出，差序格局是中國(guó)社會(huì)結(jié)構(gòu)的基本特性，其中最基本的是親屬關(guān)系，與其相配的道德要素是“孝”和“悌”，由此可見(jiàn)孝道在中華民族傳統(tǒng)文化中的地位。隨著人口結(jié)構(gòu)和家庭結(jié)構(gòu)的變化，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的潛在需求不斷增大，但是最終決定制度有效需求的卻是家庭服務(wù)的供給能力和家庭及個(gè)人的支付能力。

在德國(guó)，被消解的家庭照護(hù)能力清晰地體現(xiàn)為申請(qǐng)社會(huì)救助的人群不斷增加和消耗的資金不斷增長(zhǎng)，“潛在需求”如此清晰明確地轉(zhuǎn)化為制度的有效需求并直接推動(dòng)了制度的建立。作為對(duì)比，我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)程中并未出現(xiàn)“原有社會(huì)救助中有效需求不斷膨脹，以使得原有制度不堪其重”這一直接原因，直接的有效需求體現(xiàn)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的“社會(huì)性住院”，但是由于這一數(shù)據(jù)難以測(cè)量，因此我國(guó)人口結(jié)構(gòu)變化帶來(lái)的潛在需求究竟在多大程度上能夠轉(zhuǎn)化為有效需求仍存在爭(zhēng)議。盡管如此，不可否認(rèn)的是，面對(duì)人口老齡化和家庭社會(huì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)的現(xiàn)實(shí)，開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)可以說(shuō)體現(xiàn)了我國(guó)社會(huì)保障政策的制度理性，是一種審慎而未雨綢繆的政策選擇。

正是由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)源自家庭文化和社會(huì)政策的交互作用，因此在制度建立過(guò)程中，需要厘清的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是：是護(hù)理保險(xiǎn)制度適應(yīng)傳統(tǒng)的家庭文化的需要，還是改造傳統(tǒng)的家庭文化以促進(jìn)制度的建立和發(fā)展？

德國(guó)傳統(tǒng)家庭觀念和社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的融合或許能夠?qū)ξ覀冇兴鶈⑹荆浩洹渡鐣?huì)護(hù)理保險(xiǎn)法》明確提出，應(yīng)該優(yōu)先支持家庭照護(hù)，鼓勵(lì)親屬照顧和鄰居參與提供服務(wù)，使照顧需求人盡可能地長(zhǎng)期處在家庭環(huán)境中；并且為鼓勵(lì)家庭成員承擔(dān)護(hù)理責(zé)任，由護(hù)理保險(xiǎn)基金為非正式的護(hù)理人員繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用。其制度設(shè)計(jì)也充分地將傳統(tǒng)的家庭文化加以考量，如對(duì)受益人的現(xiàn)金支付和混合支付，不僅節(jié)省了制度的運(yùn)行成本，而且有利于制度的可持續(xù)性。

我國(guó)目前正處于制度初創(chuàng)時(shí)期，制度的建立并非一朝一夕之功，在制度初期可能會(huì)遇到阻力。比如，傳統(tǒng)的“養(yǎng)兒防老”的家庭觀念根深蒂固，很多人可能對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度多心有疑慮，現(xiàn)金支付也會(huì)被認(rèn)為會(huì)造成家庭關(guān)系的物化。因此，家庭依然應(yīng)該是提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)最主要的力量，現(xiàn)行的制度方向也應(yīng)該是鼓勵(lì)和支持家庭來(lái)提供長(zhǎng)期照顧服務(wù)，維護(hù)現(xiàn)有的家庭文化傳統(tǒng)，以更好地貼近長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的價(jià)值目標(biāo)。

（二）制度運(yùn)行：工具理性與價(jià)值理性的平衡

首先，依托于醫(yī)療保險(xiǎn)籌資是我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)初創(chuàng)時(shí)的重要特征，但是長(zhǎng)期護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)所保障的風(fēng)險(xiǎn)具有本質(zhì)上的不同，分屬于兩個(gè)不同的制度，因此長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)該保持其獨(dú)立性和穩(wěn)定性。

目前我國(guó)15個(gè)試點(diǎn)城市中有13個(gè)通過(guò)劃撥醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式來(lái)籌資，僅僅有上海和寧波兩個(gè)城市采取獨(dú)立籌資（見(jiàn)表6）。

依托醫(yī)療保險(xiǎn)籌資僅僅為權(quán)宜之計(jì)，不能作為未來(lái)長(zhǎng)久之打算。在德國(guó)SLTCI運(yùn)行的23年間，制度的繳費(fèi)率從1.7%上漲到2.55%，未來(lái)仍然有進(jìn)一步上漲的趨勢(shì)。我國(guó)預(yù)期未來(lái)也會(huì)面臨繳費(fèi)率不斷上漲的風(fēng)險(xiǎn)，因此長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度需要穩(wěn)定的籌資來(lái)源，但是目前醫(yī)療保險(xiǎn)自身就面臨很大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，并不能保證籌資的穩(wěn)定性。未來(lái)可通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)率的結(jié)構(gòu)性調(diào)整獲得護(hù)理保險(xiǎn)籌資的來(lái)源空間，如夯實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)并降低養(yǎng)老保險(xiǎn)的費(fèi)率，或下調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌部分和個(gè)人賬戶的費(fèi)率并將此空間平移給新建的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。盡管第二種做法也與醫(yī)?；鹣嚓P(guān)，但是調(diào)整籌資結(jié)構(gòu)的做法意味著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度不是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的附庸，而是一項(xiàng)完全獨(dú)立的制度。

其次，要將護(hù)理過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的歸屬進(jìn)行清晰的界定，屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度范疇的由醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)承擔(dān)，屬于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度范疇的由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金來(lái)承擔(dān)，應(yīng)該清晰地劃分兩個(gè)制度之間的分界線。德國(guó)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立之前，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，正式建制之后則由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金承擔(dān)在護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)目前試點(diǎn)地區(qū)則分為三種選擇：3個(gè)試點(diǎn)地區(qū)主要提供覆蓋醫(yī)療服務(wù)，6個(gè)試點(diǎn)地區(qū)主要提供生活照料，6個(gè)試點(diǎn)地區(qū)可以提供醫(yī)療服務(wù)也可以提供生活照料。未來(lái)待制度穩(wěn)定下來(lái)，應(yīng)該統(tǒng)一對(duì)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間的醫(yī)療費(fèi)用的歸屬進(jìn)行清晰的界定，避免兩個(gè)制度之間角色定位不清晰和費(fèi)用轉(zhuǎn)移的情況。

第三，要培養(yǎng)參保人的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，強(qiáng)調(diào)多渠道的福利來(lái)源。在制度建立初期，我國(guó)11個(gè)試點(diǎn)地區(qū)個(gè)人繳納的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶直接劃轉(zhuǎn)，盡管此種做法有利于減少制度的阻力和征繳成本，但是卻不利于參保人風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和支付責(zé)任的培養(yǎng)。長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)城鄉(xiāng)居民風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，因此應(yīng)該在制度建立初期就增強(qiáng)繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的意識(shí)。

在德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)中，雇員承擔(dān)了更大的籌資責(zé)任，個(gè)人在全部護(hù)理費(fèi)用中的支付比例超過(guò)30%，即便如此，未來(lái)制度依然面臨著繳費(fèi)率不斷上漲的風(fēng)險(xiǎn)和支付危機(jī)。因此，在制度建立初期就應(yīng)該明確：建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度并不能夠一勞永逸，也并非能夠全部地解決失能半失能老年人的照護(hù)問(wèn)題，其目的是通過(guò)“預(yù)算原則”下的待遇支付緩解家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)。在我國(guó)目前的宏觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)和社會(huì)保障制度的發(fā)展階段下，應(yīng)該理性地看待長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，由社會(huì)、家庭和個(gè)人共同承擔(dān)起為失能半失能的老人提供護(hù)理保障的責(zé)任。

（本文原刊于《德國(guó)研究》2018年第1期，原題：“德國(guó)社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的運(yùn)行理念及啟示”。略去注釋，正文略加重新編輯并由作者審定。經(jīng)授權(quán)刊用。）