所謂分級(jí)診療，就是“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”：

（1）基層首診：堅(jiān)持群眾自愿、政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)并逐步規(guī)范常見(jiàn)病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對(duì)于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)；

（2）雙向轉(zhuǎn)診：堅(jiān)持科學(xué)就醫(yī)、方便群眾、提高效率，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，重點(diǎn)暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診；

（3）急慢分治：明確和落實(shí)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能，完善治療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈，為患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)性的診療服務(wù)，急危重癥患者可以直接到二級(jí)以上醫(yī)院就診；

（4）上下聯(lián)動(dòng)：引導(dǎo)不同級(jí)別、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)。

蘭安生（1890—1962） 圖片來(lái)源：百度圖片

一、歷史

20世紀(jì)20年代，北平協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)教授蘭安生在中國(guó)首倡分級(jí)診療制度。1928年北平市衛(wèi)生局成立，在蘭安生等人的推動(dòng)下，衛(wèi)生局與協(xié)和密切合作，創(chuàng)建了第一特別衛(wèi)生區(qū)事務(wù)所。之后隨著特別市建制的取消，定名為第一衛(wèi)生區(qū)事務(wù)所。事務(wù)所建立了一套醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)，其基層是包括居民家庭衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生和工廠衛(wèi)生在內(nèi)的地段保健，中樞是衛(wèi)生事務(wù)所，依托是協(xié)和醫(yī)院。地段保健將衛(wèi)生區(qū)內(nèi)劃分為20個(gè)區(qū)，由10名公共衛(wèi)生護(hù)士和若干護(hù)士實(shí)習(xí)生通過(guò)家庭訪視為地段居民提供衛(wèi)生保健服務(wù)。發(fā)現(xiàn)需要檢查和診治的病例，即根據(jù)情況，建議或強(qiáng)制其至附近門(mén)診進(jìn)行診斷和治療。如有必要，則送至協(xié)和醫(yī)院或與事務(wù)所合作的醫(yī)院進(jìn)行住院治療，如不需要住院，則轉(zhuǎn)回地段，由地段護(hù)士定期訪視，或設(shè)“家庭病床”進(jìn)行床邊護(hù)理和治療。通過(guò)大量的家庭訪視，地段護(hù)士將地段內(nèi)每一個(gè)居民的健康和疾病狀況都記錄在案，形成了一個(gè)體系完善的醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)。

1933年、1934年、1935年，北平市政府衛(wèi)生處先后成立第二（與北平大學(xué)醫(yī)學(xué)院合作）、第三（由內(nèi)城診療所改組）、第四衛(wèi)生區(qū)事務(wù)所。蘭安生的學(xué)生陳志潛，自1929年從協(xié)和畢業(yè)后，致力于農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)，先后到南京曉莊師范學(xué)校陶行知處和河北定縣晏陽(yáng)初處從事公共衛(wèi)生方面的醫(yī)療保健、教學(xué)科研和行政管理工作。于30年代初創(chuàng)建了定縣農(nóng)村三級(jí)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生保健網(wǎng)，即村保健員、區(qū)保健所、縣保健院，將分級(jí)診療從城市推廣至農(nóng)村。

新中國(guó)成立后，分級(jí)診療制度得到了進(jìn)一步發(fā)展。毛主席不滿(mǎn)于醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)不平衡、地域不平衡，通過(guò)“上山下鄉(xiāng)”等手段，將城市、發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療資源輸送到農(nóng)村、落后地區(qū)，并通過(guò)分級(jí)診療制度合理配置醫(yī)療資源，培養(yǎng)半農(nóng)半醫(yī)的赤腳醫(yī)生以提升農(nóng)村醫(yī)療水平。

改革開(kāi)放后，一方面，知青返城，家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制使赤腳醫(yī)生徹底轉(zhuǎn)向更賺錢(qián)的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，農(nóng)村分級(jí)診療制度崩潰。另一方面，國(guó)有企業(yè)改制導(dǎo)致單位制終結(jié)，以單位醫(yī)院為中心的城市醫(yī)療制度瓦解。因此，政府和社會(huì)各界開(kāi)始探索新的醫(yī)療制度。例如，華西醫(yī)院在1999年提出了“四川省醫(yī)院發(fā)展協(xié)作網(wǎng)”的構(gòu)想，遠(yuǎn)早于政府普遍推廣分級(jí)診療政策。華西醫(yī)院不斷完善該構(gòu)想，包含派專(zhuān)家出去、吸學(xué)員上來(lái)、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程會(huì)診等內(nèi)容，后來(lái)又發(fā)展成醫(yī)院聯(lián)盟，基本上與政府后來(lái)倡導(dǎo)的分級(jí)診療制度相符。值得一提的是，華西醫(yī)院更多地是受到美國(guó)、日本等國(guó)家以及港臺(tái)地區(qū)的啟發(fā)，而非繼承本土的分級(jí)診療傳統(tǒng)。

新時(shí)期正式的分級(jí)診療制度建設(shè)可以大致分為四個(gè)階段。第一個(gè)階段是《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（2006）出臺(tái)到《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（2009）出臺(tái)前。雖然沒(méi)有明確提出分級(jí)診療的概念，但提出了相關(guān)內(nèi)容，要求積極開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)。

第二個(gè)階段是到《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（2015）出臺(tái)前。明確提出了分級(jí)診療的概念，為落實(shí)“首診在基層”，提出要建立充滿(mǎn)生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度、統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式以及社區(qū)醫(yī)生和居民的契約服務(wù)關(guān)系，建立不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制，健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制。

第三個(gè)階段是到《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》（2020）施行前。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)制度建設(shè)的總體要求、主要內(nèi)容、保障機(jī)制和組織實(shí)施提出了詳細(xì)意見(jiàn)，要求到2017年逐步完善分級(jí)診療體系，到2020年基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度，分級(jí)診療隨即在全國(guó)范圍內(nèi)試點(diǎn)開(kāi)展。之后的一系列文件細(xì)化了醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全科醫(yī)生制度、醫(yī)防合作制度、醫(yī)聯(lián)體制度等相關(guān)制度的規(guī)定。

目前我國(guó)正處于第四個(gè)階段。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第30條對(duì)分級(jí)診療制度做了總括式規(guī)定：“國(guó)家推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行分級(jí)診療制度，引導(dǎo)非急診患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診審核責(zé)任制，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的機(jī)制，并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接?？h級(jí)以上地方人民政府根據(jù)本行政區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生需求，整合區(qū)域內(nèi)政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生資源，因地制宜建立醫(yī)療聯(lián)合體等協(xié)同聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)合作機(jī)制。鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)合作機(jī)制?！痹摲▽?duì)之前零散的政策文件歸納總結(jié)、優(yōu)化協(xié)調(diào)，并加以法治化。新冠肺炎爆發(fā)、流行期間，分級(jí)診療制度（特別是分級(jí)、分層、分流的傳染病等重大疫情救治機(jī)制）的重要性凸顯。各級(jí)政府不斷調(diào)整新冠肺炎分級(jí)診療制度，并與社會(huì)各界采取了一系列創(chuàng)新措施確保制度實(shí)施，涵蓋基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)、城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、專(zhuān)科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等各個(gè)方面。

分級(jí)診療 圖片來(lái)源：百度圖片

二、現(xiàn)狀

目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生界普遍支持分級(jí)診療制度，同時(shí)也致力于發(fā)現(xiàn)、完善其不足。

從大醫(yī)院的角度來(lái)看，當(dāng)下自身疲于滿(mǎn)足患者過(guò)于旺盛的醫(yī)療需求，分級(jí)診療將常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療以及常規(guī)的衛(wèi)生保健等工作分流至小醫(yī)院，使自己能夠?qū)Ｗ⒂诩蔽Ｖ匕Y的診療以及教學(xué)和科研工作，當(dāng)然也包括自己的產(chǎn)業(yè)工作，而這些方面能夠創(chuàng)造大得多的經(jīng)濟(jì)、政治和學(xué)術(shù)效益。當(dāng)下大醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)也很激烈，通過(guò)醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，大醫(yī)院可以“控制”小醫(yī)院，引導(dǎo)其病原向自己轉(zhuǎn)診，從而提升自身的競(jìng)爭(zhēng)力。大醫(yī)院一般都是高校的附屬醫(yī)院和臨床醫(yī)學(xué)院，因此高校的角度與大醫(yī)院的角度基本一致。

從小醫(yī)院的角度來(lái)看，自己的知名度、權(quán)威性有限，通過(guò)與大醫(yī)院合作，可以冠以大醫(yī)院協(xié)作單位之名，并獲得大醫(yī)院在教學(xué)、診療等方面的幫助，從而在名與實(shí)方面獲得提升，更受所在地區(qū)患者的青睞。

從有關(guān)部門(mén)的角度來(lái)看，分級(jí)診療優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，很有必要。同時(shí)其工作人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校關(guān)系密切，自然也會(huì)傾向于站在他們的角度看待問(wèn)題。

因此，阻力主要源于醫(yī)療衛(wèi)生界以外，主要表現(xiàn)為患者的高就醫(yī)心理。學(xué)者們認(rèn)為有三點(diǎn)原因：（1）對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平缺乏信任，根源在于醫(yī)療資源分配不均，以及對(duì)基層建設(shè)的宣傳不足；（2）對(duì)分級(jí)診療制度以及相關(guān)政策缺乏了解；（3）相關(guān)政策激勵(lì)性不足。

對(duì)此，學(xué)者們提出了以下幾個(gè)方面的建議：（1）促進(jìn)人財(cái)物向下流動(dòng)，引進(jìn)社會(huì)資本，鼓勵(lì)制度創(chuàng)新，提高基層診療水平；（2）加強(qiáng)對(duì)基層建設(shè)成果、分級(jí)診療制度以及相傳政策的宣傳；（3）完善醫(yī)療價(jià)格政策和醫(yī)保政策，充分發(fā)揮其對(duì)醫(yī)患雙方的引導(dǎo)作用。

不過(guò)，學(xué)者們的分析都是從醫(yī)療衛(wèi)生界的角度出發(fā)的，要客觀分析這一制度，患者的視角必不可少。首先，當(dāng)前這套制度設(shè)計(jì)對(duì)農(nóng)村和遠(yuǎn)郊居民以及慢性病患者意義重大。

農(nóng)民自發(fā)形成了五級(jí)分級(jí)診療體系：村衛(wèi)生室→鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院→縣醫(yī)院→臨近城市三甲醫(yī)院→一線(xiàn)城市三甲醫(yī)院。農(nóng)村和遠(yuǎn)郊居民并不嚴(yán)格遵循基層首診和逐級(jí)轉(zhuǎn)診，而是權(quán)衡自身病情以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平、醫(yī)療費(fèi)用、距離遠(yuǎn)近等因素靈活選擇。客觀地說(shuō)，這是無(wú)奈之舉。一方面，農(nóng)村和遠(yuǎn)郊距離三級(jí)醫(yī)院較遠(yuǎn)，交通不便，其居民前往三級(jí)醫(yī)院非常耗時(shí)、費(fèi)力。另一方面，農(nóng)村和遠(yuǎn)郊居民經(jīng)濟(jì)條件普遍較差，去三級(jí)醫(yī)院看病的交通和診療費(fèi)用會(huì)帶來(lái)不小的負(fù)擔(dān)。在農(nóng)村和遠(yuǎn)郊建三級(jí)醫(yī)院，或者大力改善其交通條件，不符合經(jīng)濟(jì)原則，因此當(dāng)前的制度設(shè)計(jì)就至關(guān)重要。把資源下沉到這些地區(qū)，就近診療不僅方便了農(nóng)村和遠(yuǎn)郊居民，還有效緩解了城市三級(jí)醫(yī)院的壓力。對(duì)后者來(lái)說(shuō)，這也不會(huì)造成太大損失，因?yàn)檗r(nóng)村和遠(yuǎn)郊居民負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療費(fèi)用本就有限。同時(shí)，這也有利于吸引醫(yī)療人才到農(nóng)村和遠(yuǎn)郊就業(yè)，吸引外出務(wù)工人員回來(lái)工作生活，推動(dòng)農(nóng)村和遠(yuǎn)郊振興。

雖然市中心和近郊居民去三級(jí)醫(yī)院很方便，但是掛號(hào)繳費(fèi)、等待就診、預(yù)約檢查等都要排長(zhǎng)隊(duì)。慢性病患者經(jīng)常要去開(kāi)藥、復(fù)查，總是排長(zhǎng)隊(duì)極其耽誤時(shí)間，且影響治療安排。還有一部分慢性病患者需要定期住院，而大城市三級(jí)醫(yī)院的病床非常緊張，預(yù)約住院有時(shí)要提前很久，住院兩三天就讓病人出院。如果一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能滿(mǎn)足開(kāi)藥、復(fù)查、定期住院的需求，慢性病患者很可能每次都去那里。同時(shí)，在分級(jí)診療制度下，越是基層，醫(yī)療費(fèi)用越便宜，報(bào)銷(xiāo)政策越優(yōu)厚，經(jīng)常有醫(yī)療支出的慢性病患者必然會(huì)將此納入考慮。此外，我國(guó)的慢性病問(wèn)題主要是老年人慢性病問(wèn)題，隨著人口老齡化的加劇，這一問(wèn)題將更加嚴(yán)重。作為一個(gè)反哺模式主導(dǎo)、擁有尊老文化的國(guó)家，完善分級(jí)診療制度意義重大。

但是，支持分級(jí)診療制度不等于全盤(pán)接受當(dāng)前官方這套制度設(shè)計(jì)。以廣州市為例，其最新的醫(yī)保政策下調(diào)了住院起付標(biāo)準(zhǔn)，級(jí)別越高降得越多，極差縮小；提高了報(bào)銷(xiāo)比例，特別是大型定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例；不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)也能報(bào)銷(xiāo)，僅降低10%的報(bào)銷(xiāo)比例。很顯然，這更有利于直接去廣州市的三級(jí)醫(yī)院就診。

在農(nóng)村和遠(yuǎn)郊地區(qū)，官方這套制度設(shè)計(jì)是最有效的。但在市中心和近郊地區(qū)，還存在其他分級(jí)診療實(shí)踐，也很好地解決了看病難的問(wèn)題。當(dāng)前，三甲醫(yī)院熱衷于發(fā)展城市醫(yī)療集團(tuán)，在城市缺少大醫(yī)院的區(qū)域（一般是近郊）開(kāi)辦分院，配備充足的設(shè)備、病床、醫(yī)務(wù)人員，共享專(zhuān)家，吸引該區(qū)域的患者就醫(yī)，并分流本部的住院壓力。三甲醫(yī)院還通過(guò)簽約或收購(gòu)的方式將二級(jí)醫(yī)院納入醫(yī)療集團(tuán)，作為康復(fù)醫(yī)院，將病情穩(wěn)定后的急危重癥患者轉(zhuǎn)到那里繼續(xù)治療。由于當(dāng)前城市醫(yī)療需求極其旺盛，因此這些舉措一般不會(huì)造成醫(yī)療資源的閑置，且確實(shí)方便了患者就醫(yī)，緩解了三甲醫(yī)院的診療壓力，優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置。

醫(yī)療服務(wù)不同于一般商品，人們不是追求低價(jià)或性?xún)r(jià)比，而是質(zhì)量最大化。雖然受限于經(jīng)濟(jì)能力、距離遠(yuǎn)近、排隊(duì)情況等因素，人們會(huì)或多或少降低標(biāo)準(zhǔn)，但依然是優(yōu)先選擇級(jí)別高的醫(yī)院。因此，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持自愿原則、診療分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)，允許患者直接到三級(jí)醫(yī)院就診，確定治療方案后，自行選擇到哪里治療或開(kāi)藥。城市醫(yī)療集團(tuán)很好地滿(mǎn)足了這一需求：由于本部和分院都是三級(jí)醫(yī)院，患者在自己所在區(qū)域就能獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，也可以在本部進(jìn)行最高質(zhì)量的診斷后，到分院接受高質(zhì)量的治療，至于開(kāi)藥則可就近選擇醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店。

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》 圖片來(lái)源：百度圖片

三、展望

雖然《憲法》第21條將國(guó)家作為發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主體，但是根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》，每個(gè)人是自己健康的第一責(zé)任人，國(guó)家和社會(huì)只應(yīng)為每個(gè)人做出明智的醫(yī)療選擇提供良好環(huán)境。為了形成更好的制度設(shè)計(jì)，不僅要修改《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，還必須配套以相關(guān)的法律、行政法規(guī)和行政規(guī)章。然而國(guó)家僅頒布了這一部法律，且無(wú)配套的法律、法規(guī)、規(guī)章，只是由國(guó)務(wù)院及其各部委等頒布了大量繁雜的、籠統(tǒng)的、非強(qiáng)制性的、有時(shí)相互矛盾的政策文件，即便是該法，也鮮有談?wù)摲旨?jí)診療的論文提及。

有學(xué)者意識(shí)到了分級(jí)診療制度法治化水平低下的問(wèn)題。他們指出，分級(jí)診療政策涉及衛(wèi)生體制內(nèi)的諸多環(huán)節(jié)。一方面，要量化政策目標(biāo)，兼顧近、遠(yuǎn)期目標(biāo)。另一方面，要針對(duì)政策執(zhí)行中可能存在的問(wèn)題，制定配套措施和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。為了使政策兼顧多方利益，實(shí)現(xiàn)協(xié)同效益最大化，避免政策碎片化，應(yīng)構(gòu)建以職能聯(lián)合為特征的政策制定機(jī)制，同時(shí)吸納社會(huì)各界參與，使多元利益訴求充分表達(dá)，彌補(bǔ)政府決策中可能存在的失誤，增強(qiáng)居民對(duì)政策的理解和配合。在構(gòu)建分級(jí)診療體系時(shí)，需要對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致分工；同時(shí)要制定良好的資源分工制度，推動(dòng)各級(jí)良好協(xié)作。不過(guò)，他們依然忽視了《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》。該法是分級(jí)診療制度法治化的良好開(kāi)端，但還需進(jìn)一步深化法治化水平，這正是值得學(xué)術(shù)界研究之處。