· 乳房重建手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜而漫長(zhǎng)的過(guò)程，兼顧到病人自身腫瘤的治療、支付能力、心理狀態(tài)及術(shù)后滿意度調(diào)查等等，這些都需要專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)病人的全過(guò)程管理和指導(dǎo)。

4年前，李晴（化名）偶然摸到乳房一側(cè)有一個(gè)腫塊，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后，醫(yī)生告訴她應(yīng)該沒(méi)什么問(wèn)題，做了活檢才發(fā)現(xiàn)是惡性腫瘤，“當(dāng)時(shí)大腦一片空白，只想趕快找到好醫(yī)生，去大醫(yī)院看病?！?/p>

在問(wèn)診時(shí)，醫(yī)生告訴她，切除乳房的同時(shí)可以做乳房重建?？紤]到價(jià)格和避免二次手術(shù)，她選擇了硅膠假體植入物重建。遺憾的是，術(shù)后兩個(gè)月，引流管內(nèi)仍不時(shí)流出積液，伴隨著發(fā)高燒的癥狀。李晴懷疑自己傷口感染，只好回到醫(yī)院再做手術(shù)，將假體取出。

在47歲的年紀(jì)，失去一側(cè)乳房，李晴還是適應(yīng)了一段時(shí)間，“最初感覺(jué)自己仿佛有殘缺，很羨慕別人，以前很喜歡的運(yùn)動(dòng)比如游泳也不太去了。”但她并沒(méi)有考慮二次重建，而是戴起了義乳，“美丑對(duì)現(xiàn)在的我來(lái)說(shuō)，已經(jīng)沒(méi)有健康重要了。”

“個(gè)體差異對(duì)乳房重建的影響還是比較大的。我可能是運(yùn)氣差一點(diǎn)，但只要不影響健康，也沒(méi)關(guān)系，感染了趕緊取出來(lái)就好?！崩钋绫３种回灅?lè)觀平穩(wěn)的心態(tài)，有時(shí)還會(huì)反過(guò)來(lái)安慰緊張的丈夫。“一方面因?yàn)橄啾绕渌┌Y，乳腺癌患病率很高，存活率也很高，另一方面醫(yī)生也在積極引導(dǎo)病人的情緒，病友之間也會(huì)互相鼓勵(lì)和交流，整個(gè)治療氛圍都比較輕松?！?/p>

像李晴一樣乳房重建嘗試失敗的病人只是少數(shù)，在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“復(fù)旦腫瘤醫(yī)院”）乳腺科護(hù)士長(zhǎng)管佳琴看來(lái)，更多人會(huì)因?yàn)椴涣私馊榉恐亟ㄊ中g(shù)、一時(shí)沖動(dòng)“錯(cuò)失”乳房而感到后悔。

“大多數(shù)乳腺癌病人術(shù)后第二天就可以早期下床，恢復(fù)正常，術(shù)后有種重獲新生的感覺(jué)?！惫芗亚僬f(shuō)，曾經(jīng)有姑娘送來(lái)自己親手制作的藝術(shù)品，感謝醫(yī)護(hù)人員讓她感覺(jué)自己的生命依舊“完整”，還有一位身體素質(zhì)較弱的病人，術(shù)前特別焦慮自己能否耐受手術(shù)，術(shù)后由于血氧飽和度不達(dá)標(biāo)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室觀察，最終也順利出院，給病房又添一面錦旗。

“病人乳房重建失敗后，乳腺癌治療定期隨訪還是會(huì)回到我們這里，因?yàn)樗齻冎泪t(yī)生已經(jīng)盡心盡力了。”復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)吳炅教授還記得，有位來(lái)自西北省份的病人，一側(cè)乳腺已切除，之后另一側(cè)又得了乳腺癌，他用腹部的兩半邊各做了一側(cè)的乳房重建，然而延期重建的那一側(cè)皮瓣遭遇壞死。過(guò)了一年后，這位病人又來(lái)找他再做重建手術(shù)，這一次使用的是背部皮瓣聯(lián)合假體，手術(shù)取得成功。

“我們醫(yī)院假體重建失敗率大概是3%，自體重建失敗率是1%多一點(diǎn)。但很多病人更多從腫瘤治療角度考量，首先要保命，擔(dān)心腫瘤切不干凈、重建手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，影響后續(xù)的輔助治療。”吳炅教授告訴澎湃新聞（m.xinlihui.cn）記者，醫(yī)患溝通不足，醫(yī)生的乳房重建技術(shù)能力培訓(xùn)有待加強(qiáng)，加上個(gè)人經(jīng)濟(jì)條件等因素，都影響到病人乳房重建的意愿。

據(jù)其介紹，國(guó)外乳腺癌保乳手術(shù)比例達(dá)到60%左右，而國(guó)內(nèi)目前僅有20%左右。早在近20年前，美國(guó)病人切除乳房后接近40%的人會(huì)選擇乳房重建，而中國(guó)醫(yī)院的大規(guī)模調(diào)研顯示，2012年中國(guó)病人乳房重建比例不到5%，直到2018年上升到11%左右。

“乳房重建手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜而漫長(zhǎng)的過(guò)程，兼顧到病人自身腫瘤的治療、支付能力、心理狀態(tài)及術(shù)后滿意度調(diào)查等等，這些都需要?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)病人的全過(guò)程管理和指導(dǎo)?！眳顷琳f(shuō)。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳房重建多學(xué)科門診。左二為副院長(zhǎng)吳炅教授，右一為乳腺科護(hù)士長(zhǎng)管佳琴。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 圖

多學(xué)科全程管理

“現(xiàn)在乳腺癌病人越來(lái)越年輕化，而且經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后生存期很長(zhǎng)，在復(fù)旦腫瘤醫(yī)院，一期乳腺癌治愈率在92%以上。作為醫(yī)護(hù)人員，治療疾病只是第一步，我們更希望乳腺癌病人在醫(yī)院接受治療后，依然擁有自信的狀態(tài)，可以盡快回歸社會(huì)?！惫芗亚僬f(shuō)。

自體重建還是假體重建，一步法還是二步法，乳房重建手術(shù)方式多樣，需結(jié)合病人的腫瘤位置和個(gè)人意愿，選擇最適合的個(gè)性化治療方案。越來(lái)越多的年輕病人開(kāi)始主動(dòng)了解不同重建手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。

有的病人不希望身上產(chǎn)生多余的傷口，醫(yī)護(hù)人員會(huì)重點(diǎn)介紹假體重建的優(yōu)缺點(diǎn)；而對(duì)于腹部有贅肉的女性，且有改善腹部多余脂肪的病人，醫(yī)護(hù)人員會(huì)介紹自體重建，“把肚子上多余的肉發(fā)揮出最大價(jià)值，相當(dāng)于做了瘦腹豐胸手術(shù)，一舉兩得?！?/p>

吳炅介紹，前幾年，假體重建所需的材料假體擴(kuò)張器和補(bǔ)片，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)能力不足，型號(hào)也有欠缺，加上使用假體補(bǔ)片費(fèi)用比較昂貴，限制了病人乳房重建的選擇。如今這方面問(wèn)題得到很大改善，假體重建手術(shù)的臨床應(yīng)用也越來(lái)越多。在復(fù)旦腫瘤醫(yī)院，目前約80%的重建病人會(huì)選擇使用假體。

吳炅指出，乳腺癌病人需要全方位全過(guò)程管理，時(shí)間跨度很長(zhǎng)，“乳腺癌病人手術(shù)，絕對(duì)不是只考慮外科一個(gè)方面，從診斷到手術(shù)前后的輔助治療，方方面面因素都會(huì)對(duì)乳房重建的手術(shù)時(shí)機(jī)和技術(shù)方案選擇帶來(lái)挑戰(zhàn)?！?/p>

如果腫瘤較大，特別是超過(guò)5公分的，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，手術(shù)后均需進(jìn)行放療作為輔助治療。比起自體重建，放療對(duì)假體重建的不利影響更大，可能出現(xiàn)乳房纖維化、包膜攣縮甚至切口愈合不良，重建失敗的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于未放療病人。所以，這些病人更適合進(jìn)行自體組織乳房重建。

管佳琴回憶，沒(méi)有多學(xué)科治療模式時(shí)，病人就診需要掛好幾位專家的門診，可能有放射影像科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、腫瘤綜合治療科等，但是現(xiàn)在有了乳房重建多學(xué)科門診之后，病人只需要掛一個(gè)號(hào)，就可以同時(shí)獲得多位專家的治療建議，效率高，性價(jià)比高，病人滿意度高。

去年5月，復(fù)旦腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)在全國(guó)率先開(kāi)展專門聚焦乳房重建的多學(xué)科門診。外科、放射診斷、放療、腫瘤內(nèi)科以及腫瘤護(hù)理專家，共同為病人會(huì)診，清晰定制出乳房重建的個(gè)性化方案。針對(duì)放療或藥物治療對(duì)乳房重建可能造成的影響，專家們共同評(píng)估，確定方案。

“病人術(shù)后，自體皮瓣供區(qū)的手術(shù)刀疤和損傷要如何保護(hù)，避免一些并發(fā)癥，假體重建后應(yīng)該如何合理地穿戴塑形內(nèi)衣，維持假體位置，還有病人出現(xiàn)淋巴水腫，要做外科治療和理療，怎么和乳房重建結(jié)合。這些都需要在病人看病時(shí)，有多學(xué)科專家參與，共同決定乳房重建的方法和時(shí)機(jī)。”吳炅說(shuō)。

而后續(xù)的改型或修整手術(shù)也有很多方式，包括自體脂肪移植、乳頭再造，下褶皺輪廓塑形，針對(duì)乳房不對(duì)稱，還可以對(duì)一側(cè)乳房做隆胸或縮小提升。但遇到不切實(shí)際過(guò)度要求的病人，吳炅也會(huì)引導(dǎo)病人降低預(yù)期，“前前后后手術(shù)有不同方式，結(jié)合乳腺癌治療，規(guī)劃輸出一個(gè)整體方案，而不是一錘子買賣，做完就不管了。”

輔助決策減少遠(yuǎn)期后悔

在復(fù)旦腫瘤醫(yī)院，近年來(lái)乳房重建病人比例已達(dá)到15～18%，每年有1000位左右病人接受乳房重建。其中有一些屬于延期重建。因?yàn)楦鞣N原因，她們未能在乳房切除手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行即刻重建手術(shù)。然而術(shù)后因形體缺損，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，她們出現(xiàn)了心理障礙乃至婚姻變故。延期重建目前還不能醫(yī)保，術(shù)后需要修整的次數(shù)也比即刻重建要更多一些。

“當(dāng)初患癌時(shí)，她們可能比較倉(cāng)促慌張，一拍腦門就把乳房切除了，之后完成輔助治療后，生活基本上回歸正常。但長(zhǎng)期缺失一個(gè)乳房的心理創(chuàng)傷真的很難，她們會(huì)覺(jué)得自己不像女人了，或者和別人不一樣了，甚至有社會(huì)恐懼和自卑，因此她們堅(jiān)定地要來(lái)做重建?！惫芗亚僬f(shuō)，醫(yī)護(hù)人員能做的首先是傾聽(tīng)，提供相對(duì)專業(yè)的建議，讓其探索自己真正的需要。

面對(duì)比較抑郁和焦慮的病人，吳炅更傾向使用權(quán)威的語(yǔ)氣，將乳房重建的要點(diǎn)清晰明確地告訴病人，當(dāng)場(chǎng)想不清楚可以回去再思考。平時(shí)做體檢時(shí)，他喜歡坐在帶輪子的椅子上，與病人保持平視，而不是居高臨下地站著，有時(shí)還會(huì)坐得更低一些，給病人畫(huà)線，仔細(xì)解釋手術(shù)設(shè)計(jì)，希望讓病人感覺(jué)更專業(yè)，相信自己擔(dān)心的問(wèn)題可以通過(guò)手術(shù)得到解決。

2019年，在吳炅等教授的指導(dǎo)下，該中心構(gòu)建了乳腺癌重建病人決策輔助工具，并將其應(yīng)用在臨床。研究表明，超過(guò)8成病人希望一定程度地加入到乳房重建決策中，重建決策輔助工具有助于降低病人的決策沖突和遠(yuǎn)期決策后悔。“多學(xué)科介入和評(píng)估，共同討論幫助她們做出最佳醫(yī)療決策，這樣術(shù)后多年的滿意度也會(huì)更高?！?/p>

此外，復(fù)旦腫瘤醫(yī)院還改進(jìn)了一套國(guó)際化的病人生活質(zhì)量滿意度問(wèn)卷，分別在病人入院前和術(shù)后三個(gè)月復(fù)診時(shí)進(jìn)行評(píng)估，如果量表數(shù)值差異大，護(hù)士會(huì)具體了解原因，反饋給醫(yī)生進(jìn)行積極干預(yù)。有的病人對(duì)形體要求更高，會(huì)提出做更多修補(bǔ)手術(shù)，需要護(hù)士費(fèi)心溝通和疏導(dǎo)。

吳炅碰到過(guò)許多疑難病例，比如做過(guò)剖腹產(chǎn)的病人，腹部有一道縱行疤痕，需要用兩邊皮瓣來(lái)做乳房重建，對(duì)應(yīng)兩套血管要做吻合，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)了一倍，達(dá)到9個(gè)小時(shí)之長(zhǎng)。血管不通會(huì)引起皮瓣壞死，導(dǎo)致乳房重建手術(shù)失敗，因此術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，每隔一小時(shí)都要密切監(jiān)測(cè)。

這項(xiàng)繁重的工作同樣由護(hù)士完成，皮瓣的溫度、張力、顏色、聲音，每小時(shí)拍照、錄制視頻實(shí)時(shí)匯報(bào)。有一次，一個(gè)病人在術(shù)后36小時(shí)，已經(jīng)下床活動(dòng)了，然而只隔了一個(gè)小時(shí)，乳房脈搏就聽(tīng)不到了，管佳琴反復(fù)檢查發(fā)現(xiàn)確實(shí)有血管異常，立馬通知醫(yī)生前來(lái)探查和解救。

“哪怕半夜血管堵了，不管在什么地方，我們都會(huì)馬上趕回醫(yī)院，準(zhǔn)備后續(xù)探查和解救?！眳顷两忉專按蠹s5%的病人會(huì)需要探查，解救成功率能夠達(dá)到70%，還是比較高的。出現(xiàn)這類問(wèn)題，一方面是病人自身血管發(fā)育條件不太好，另一方面手術(shù)難度大，也和主刀醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)?！?/p>

近日，美國(guó)FDA發(fā)布一則安全警報(bào)，稱乳房植入物周圍疤痕組織可能會(huì)存在某種淋巴瘤，包括間變性大細(xì)胞淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，吳炅表示，這類乳房手術(shù)相關(guān)的淋巴瘤總體上惡性程度不高，發(fā)生率很低，國(guó)外迄今為止累計(jì)報(bào)道的也只有1000多例左右，而且更多發(fā)生在假體隆胸者身上，乳房重建病人并不多。“假體誘發(fā)惡性腫瘤，常常是在隆胸手術(shù)多年后發(fā)生的，病人不必過(guò)度擔(dān)憂。病人如果乳房短期出現(xiàn)紅腫，可能內(nèi)有積液或腫塊，有的病人伴有低熱，這種情況需要及時(shí)去醫(yī)院就診。”

吳炅教授在手術(shù)中。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 圖

持續(xù)優(yōu)化手術(shù)方案

吳炅介紹，在10月27日舉行的第十四屆上海乳房重建論壇上，時(shí)隔四年，新版《乳腺腫瘤整形和乳房重建專家共識(shí)》正式發(fā)布，涵蓋了十幾個(gè)臨床熱點(diǎn)問(wèn)題，體現(xiàn)了多學(xué)科管理水平和技術(shù)進(jìn)展。除了圍繞乳腺腫瘤整形和乳房重建的個(gè)案管理，胸肌前植入物乳房重建、腔鏡下的乳房手術(shù)（如大網(wǎng)膜乳房重建、背闊肌的皮瓣聯(lián)合假體的乳房重建等）都是新增的內(nèi)容。

傳統(tǒng)的乳房重建手術(shù)采取兩步法，先把擴(kuò)張器放在肌肉后，擴(kuò)張到滿意程度再做一次假體置換手術(shù)，而現(xiàn)在大部分病人只需一步，把假體放到肌肉和補(bǔ)片后，便可完成乳房成型。但它的缺點(diǎn)是，肌肉損傷會(huì)造成病人疼痛，有時(shí)肌肉還會(huì)帶著假體不自主抽動(dòng)。病人放療后，由于肌肉牽拉，重建的乳房更容易出現(xiàn)纖維化和萎縮。

另一種新技術(shù)是將假體和補(bǔ)片放到胸大肌前，以減少肌肉損傷和術(shù)后疼痛，使得重建的乳房更自然，即使經(jīng)過(guò)放療，乳房萎縮程度也能夠減輕。這適用于皮膚沒(méi)有缺損且有一定皮下脂肪厚度的病人。而它的潛在風(fēng)險(xiǎn)則是，假體放在胸肌前，離乳房皮膚切口很近，如果手術(shù)技術(shù)不夠成熟，更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。

吳炅正在主持開(kāi)展一項(xiàng)胸肌前和胸肌后植入物乳房重建的隨機(jī)對(duì)照研究，計(jì)劃在國(guó)內(nèi)4家醫(yī)院入組300多名病人，目前已完成超過(guò)1/3，希望通過(guò)臨床研究證明假體放在胸肌前是否比放在胸肌后更有優(yōu)勢(shì)。

在自體皮瓣的乳房重建方面，醫(yī)生們也在探索手術(shù)前先進(jìn)行放療。英國(guó)的小樣本研究顯示，放療后第二到第六周進(jìn)行腹部游離皮瓣乳房重建，術(shù)后一個(gè)月切口愈合不良的發(fā)生率是12%，手術(shù)短期安全性可以保證，術(shù)后一年病人對(duì)乳房形態(tài)的滿意度得分較術(shù)后放療病人高出十幾分。

另外一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究也已經(jīng)啟動(dòng)了，比較放療后和放療前做腹部游離皮瓣乳房重建的效果。“放療后乳房重建的策略，是一個(gè)新的臨床需求熱點(diǎn)，我們所做的持續(xù)調(diào)整、順序優(yōu)化，希望改善臨床結(jié)局，給病人帶來(lái)更高的乳房滿意度?！?/p>

吳炅介紹，近年來(lái)游離皮瓣技術(shù)迅速發(fā)展，利用顯微外科，皮瓣血管接到胸廓或腋窩后血液循環(huán)更好，更容易塑造形態(tài)自然的乳房，但難度在于需要全程戴顯微鏡做手術(shù)。目前國(guó)內(nèi)正在更多開(kāi)展不同類型的游離皮瓣乳房重建手術(shù)，比如來(lái)自臀部、大腿、腰部供區(qū)，積累技術(shù)熟練程度。另外還有在皮瓣移植同時(shí)進(jìn)行脂肪移植，將脂肪注射到要移植的皮瓣中增加其容量。

皮瓣手術(shù)難度高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，過(guò)去很少有整形人才愿意加入乳腺外科?，F(xiàn)在，在一些綜合醫(yī)院，乳腺外科與整形外科的合作日益緊密，也有整形醫(yī)生加入乳腺中心，成立專門的乳腺整形團(tuán)隊(duì)。吳炅認(rèn)為，乳腺?？漆t(yī)生要完成規(guī)范高質(zhì)量的乳房重建手術(shù)，也需要加強(qiáng)整形外科的?？婆嘤?xùn)。目前各行業(yè)協(xié)會(huì)正在積極推動(dòng)乳房重建科普及培訓(xùn)示范基地建設(shè)，通過(guò)各種平臺(tái)的學(xué)術(shù)論壇和會(huì)議，開(kāi)展乳房重建手術(shù)的演示交流。