原創(chuàng) 界弟 醫(yī)學界

乳腺外科男醫(yī)生最大的優(yōu)勢，在于指導丈夫們如何更好地疼老婆。

傳說中，乳腺外科醫(yī)生是令全世界所有男人羨慕的職業(yè)。也有人好奇，每天面對那么多形狀大小不一的乳房，男醫(yī)生們會不會疲倦麻木？

實際上大家都想歪了。一位優(yōu)秀的乳腺外科男醫(yī)生腦袋里裝的可不是這些，畢竟治療疾病是非常嚴肅的事情。

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院乳腺外科主任陳益定深耕20多年，目前就帶領了15位男醫(yī)生，專門治療乳腺癌。在他看來，乳腺外科男醫(yī)生最大的優(yōu)勢，在于指導丈夫們如何更好地疼老婆。

別害羞，為患者查體是應該的

陳益定執(zhí)業(yè)初期的工作重心并未全部放在乳腺癌上。

1994年大學畢業(yè)后，他進入浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院腫瘤科。當時科室還未拆分，兩位主任分別專攻乳腺癌和大腸癌，于是陳益定也跟著雙管齊下，他在博士階段仍專注于大腸癌研究。

2006年，陳益定作為訪問學者赴美國愛因斯坦醫(yī)學院長島猶太醫(yī)學中心學習。這次訪學之旅讓他突然發(fā)現(xiàn)研究乳腺癌比大腸癌更有趣，因為它對醫(yī)生的視野要求更高，強調綜合治療，患者除疾病外還會遇到家庭和社會觀念的壓力。高難度的職業(yè)要求令他躍躍欲試。

回國后，陳益定堅定了乳腺癌的治療方向。2010年，浙二的腫瘤外科獨立，緊接著乳腺腫瘤診治中心成立，他自然被劃分進屬于乳腺癌的亞?？?。

最初做乳房觸診，陳益定還是會不由自主地臉紅。這種體檢方法需要醫(yī)生將手掌和手指平置在患者乳房上，指腹沿逆時針方向輕輕按壓，檢查乳腺是否有包塊，其大小、硬度及粘連等情況如何，最后檢查乳頭是否溢液。

當提出查體要求被患者拒絕時，陳益定恨不得鉆到地縫里。為避免尷尬，他常常直接讓患者做B超。

但是陳益定逐漸意識到僅靠B超是不夠的。腫瘤可能會出現(xiàn)在患者乳房邊緣，有些B超醫(yī)生做得不仔細就會遺漏；也有腫塊和皮膚粘連的情況，這些都必須通過查體才能明確。

此后陳益定每次門診都會大方地要求患者查體，他也提醒其他男醫(yī)生一定不要忽視這一步驟。查體時最好有第三者在場，就算患者面露難色，也可以建議同科室的女醫(yī)生來幫忙，再不行就在病歷上填寫“拒絕查體”。

除了查體、看鉬靶X線攝影片等影像學檢查結果外，陳益定還會詳細詢問患者的家族史、生育史、哺乳史、月經周期等與乳腺疾病相關的因素，最終作出診斷。

陳益定醫(yī)生

保乳術與根治術之爭

“命都要沒了，還臭美什么？”

“都是老夫老妻了，乳房還留著干嘛，切了算了?！?/p>

多年來，家屬的類似言論陳益定聽得多了。一些不幸罹患乳腺癌的女性想要保留乳房，但家屬覺得腫瘤全切才能不留后患。

實際上，針對乳腺癌的根治術（乳房全切）與保乳術之爭由來已久。

上世紀80年代，保乳手術在歐美國家開始流行。這個消息被吳金明院長帶回來，陳益定覺得很新鮮，“美國人乳房都不用切了，這對患者不是很好嗎？”

從2000年以后，陳益定開始深入了解保乳術，成為堅定的“保乳派”。但保乳術在中國的推廣面臨困難。很多“根治派”的醫(yī)生同行都不認可，覺得復發(fā)的可能性大。

一項2008年的研究顯示，保乳手術難度高，不是所有醫(yī)生都能掌握，手術還需要病理科的配合，如開展前哨淋巴活檢還需要核醫(yī)學科的參與，而且保乳手術術后需要進行放療以提高遠期存活率，部分醫(yī)院由于沒有放療設備，導致患者局部復發(fā)率高。此外，與改良根治術相比，部分保乳手術費用更高。

“的確，保乳手術還可能會延長手術時間，因為術中需要切緣判斷。此外患者有2%的可能最后保乳不成功，這個風險不是所有醫(yī)生愿意承擔的”，陳益定說。

但保乳手術的優(yōu)勢是顯而易見的。根治術術后，患者的乳房被切除，胸前留下大大的疤痕，失去重要的身體器官給女性帶來巨大的心理創(chuàng)傷。術后20%~30%的患者還要承受上肢淋巴水腫的傷害。

醫(yī)學界的理念需要革新。浙二乳腺外科名譽主任鄧甬川回憶，科室的治療理念已從“最大的可耐受治療”轉變?yōu)椤白钚〉挠行е委煛?、從“局部治療”轉變?yōu)椤叭碇委煛薄?/p>

“手術做得小了，但通過放療、化療、內分泌等相關治療，最終保留患者乳房，依然能夠恢復得很好”，鄧甬川說。

這樣的觀念也給陳益定啟發(fā)。他告訴“醫(yī)學界”，循證醫(yī)學證明，保乳術后患者的生存質量、5年生存率會更高。最新觀點認為，保乳手術后，原來的病灶經過放射治療，會有一定的免疫原性，使患者的預后反而比全切更好。

“保乳派”經過十多年的努力，終于占了上風。目前保乳手術成為絕大部分乳腺外科醫(yī)生們的共識。

但是新的問題又來了，保與切的戰(zhàn)火燒到了患者和家屬身上。盡管乳腺外科醫(yī)生主張保乳術，勉強說服患者同意，但家屬依然覺得不靠譜。家屬們會幫患者到處咨詢，有些醫(yī)生就會給出切除乳房的建議。

這時候，外科男醫(yī)生的角色就派上了用場。陳益定和同事會勸說男家屬保留妻子的乳房?！白鳛橐粋€男人，要知道怎么去疼女人。乳房不是切了就完事，后面的恢復很重要，患者的生活質量也很重要”，陳益定說。

不只是費盡心思勸說家屬，為了不給患者留下任何陰影，陳益定會事無巨細地溝通，預計手術切口的位置、長度以及今后的瘢痕形狀等，都要征得患者的接受和認可。在術中，陳益定盡量避免使用電刀，而是利用組織解剖間隙進行分離，盡可能減少對乳腺組織的損傷，減少術后并發(fā)癥。

不懈努力下，陳益定的門診爆滿，經常從下午一點半一直看到晚上七八點。他回憶道，自己最喜歡寫的病歷是：乳腺癌術后20年隨訪。

最令陳益定感到痛惜的是，在與患者溝通了很久、連診療方案都確定下來后，患者卻轉身嘗試自然療法。

陳益定曾接診過一位女教師，她體內的腫瘤長的很快，就診后她卻回家采取“食療方法”，只吃紅薯，自稱能夠克服腫瘤。陳益定也遇見過靠打坐來治療乳腺癌的患者，多番勸阻依然無果，他感到很悲哀。

工作中的鄧甬川醫(yī)生

腫瘤科醫(yī)生 ≠ 外科醫(yī)生

從業(yè)20余年，陳益定覺得原浙江醫(yī)科大學校長鄭樹教授給自己的影響最為深刻。在陳益定眼里，導師鄭樹堪稱全才，不僅是優(yōu)秀的外科醫(yī)生，還懂內科和病理學。

鄭樹經常給學生們灌輸一個觀點，即腫瘤科醫(yī)生并不單純是外科醫(yī)生?！安皇呛懿萋实鼗颊咭粊砭妥鍪中g，手術做好就扔掉，患者出院后是否還活著，是否有復發(fā)，后續(xù)的事情永遠不知道，這是不行的”，陳益定說。

作為腫瘤科醫(yī)生，前前后后要管理很多事情，類似內分泌治療等輔助治療，都需要監(jiān)管。陳益定告訴“醫(yī)學界”，“我們希望患者從手術那天開始，終生的隨訪都在我們手里?！?/p>

除了病程管理上的延長外，陳益定還關注疾病的家族遺傳問題。國內流行病學調查發(fā)現(xiàn)，乳腺癌有明顯的家族遺傳傾向，5%～10%的乳腺癌是家族性的。如有一位近親（母親、姐妹）患乳腺癌，則患病的危險性增加1.5～3倍；如有兩位近親患乳腺癌，則患病率將增加7倍。

陳益定曾經在門診接待過來自浙江義烏的一家五姐妹，她們的年齡在40歲至60歲之間，有三個人相繼查出了乳腺癌，另外一位得了多發(fā)性乳腺纖維癌瘤。

相似的病例還有很多。在二代基因測序的幫助下，陳益定能夠發(fā)現(xiàn)更多BRCA乳腺癌相關基因突變的患者。她們不僅自身罹患乳腺癌的概率高，且家族遺傳的可能性增大。此時陳益定會叮囑患者及家人定期隨訪，預防乳腺癌發(fā)生。

陳益定認為，目前醫(yī)療亞?？品诸惥?，但對年輕腫瘤科醫(yī)生來說，不能僅僅關注自己領域的內容，知識面必須要廣泛。“例如化療方案的制定，必須要關注患者局部治療的指征、后續(xù)復發(fā)可能帶來的影響、藥物相關副作用等問題。

同時，專業(yè)性要求年輕醫(yī)生更加了解一個疾病所有的‘變奏形式’，開始是胎兒，最后到老年人，相關的乳腺疾病是怎樣的？這些都需要關注?！?/p>

在陳益定眼里，女性一生的乳房變化過程像是一部交響樂，出生到青春期是序曲；青春期乳房作為第二性征發(fā)育，是第一樂章；妊娠期和哺乳期是最優(yōu)美、最豐富的第二樂章；更年期是第三樂章；最后乳房逐漸衰老，樂曲也進入尾聲。

乳腺癌則是這部交響樂中的雜音，乳腺外科醫(yī)生的一生就在為消除不和諧音戰(zhàn)斗，從而讓音樂能夠流暢演奏。

資料來源：

1.張保寧. 乳腺癌保乳手術臨床應用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢[J]. 中國實用外科雜志, 2008, 28(7): 523-524.

2.陳益定. 陳益定支招乳腺健康人生[M]. 浙江大學出版社, 2018.

來源：醫(yī)學界

作者：從小新

審稿：田棟梁

校對：臧恒佳

原標題：《當乳腺外科男醫(yī)生是一種怎樣的體驗？》

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